Plísňová laryngitida – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Plísňová laryngitida je chronická zánětlivá patologie hrtanu způsobená houbovou mikroflórou (candida, aspergillus atd.). Nejcharakterističtějšími příznaky onemocnění jsou středně silná bolest v krku, suchost a bolestivost, pocit cizího tělesa, chrapot a kašel. K potvrzení diagnózy se provádí mikroskopie a kultivace výtoku, laryngoskopie a biopsie. Léčba zahrnuje systémovou antimykotickou terapii, lokální procedury (inhalace antimykotik, kloktání a promazávání krku, endolaryngeální PDT). U hyperplastické laryngitidy může být nutná chirurgická léčba.

ICD-10

J37.0 Chronická laryngitida

• Příčiny
  • Rizikové faktory
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Plísňová laryngitida je mykóza sliznice hrtanu (laryngomykóza). V obecné struktuře chronické laryngitidy zabírají plísňové infekce hrtanu 24-38% a mezi všemi mykózami orgánů ORL – 5-18%, což určuje jejich význam v praktické otolaryngologii. Laryngomykóza se vyznačuje dlouhým, přetrvávajícím průběhem: od začátku onemocnění po diagnózu může trvat několik měsíců až několik desetiletí. Průměrný věk pacientů s mykotickou laryngitidou je 50-60 let. Informace o genderových rozdílech v nemocnosti jsou rozporuplné: podle některých údajů převažují muži, podle jiných jsou ženy a muži postiženi stejně. U dětí jsou případy laryngomykózy poměrně vzácné (1–3 %).

  

  Příčiny

  V naprosté většině případů (95-97 %) jsou původci mykotické laryngitidy kvasinkovité houby rodu Candida. Mezi nimi přibližně 40 % pacientů má C. albicans, 12 % C. tropicalis, 9 % C. krusei, 4 % C. pseudotropicalis, 4 % C. glabrata a další druhy. Laryngomykóza se často vyvíjí u pacientů s orofaryngeální kandidózou (glositida, cheilitida, faryngomykóza).

  Ve 3-5 % působí plísně Aspergillus jako etiologické agens laryngomykózy. Je extrémně vzácné, že laboratorní testy odhalí houby rodu Penicillium, Mucor, Zygosaccharomyces, Altenaria atd. V některých případech jsou mykotické léze hrtanu způsobeny dvěma nebo více typy houbových patogenů.

  Rizikové faktory

  Plísňová kolonizace hrtanu je podporována různými lokálními a systémovými faktory. Mezi místní podmínky, které zvyšují riziko rozvoje laryngomykózy, patří:

  • kouření;
  • gastroesofageální reflux;
  • inhalační kortikosteroidy pro bronchiální astma;
  • dlouhodobá tracheální intubace;
  • nesprávná péče o snímatelné zubní protézy;
  • zvýšená hlasová zátěž.

  Kromě toho se houbová faryngitida a laryngitida častěji vyskytují u pacientů se souběžnou systémovou patologií:

  • infekce HIV;
  • болезнями крови;
  • diabetes;
  • gastrointestinální onemocnění (dysbakterióza);
  • tuberkulóza;
  • hypovitaminóza.

  Mezi iatrogenní faktory patří radiační terapie u karcinomu hrtanu, masivní a dlouhodobá antibiotická terapie, užívání cytostatik a imunosupresiv. Z pracovních rizik představuje největší riziko práce v prašných podmínkách (stavitelé, horníci), znečištění plynem (řidiči), vysoká vlhkost a vysoké teploty (kuchaři).

  Patogeneze

  Většina hub, které způsobují laryngomykózu, patří do oportunní mikroflóry a způsobují onemocnění v podmínkách snížené odolnosti (včetně antimykotik) těla. Dochází k poklesu hladiny sekrečního IgA, který je nejdůležitějším faktorem lokální antimykotické ochrany sliznic. Dochází k narušení aktivity T- a B-buněčné imunity, což je doprovázeno poklesem syntézy makrofágů, interferonu-γ a fagocytární funkce buněk.

  Za těchto podmínek je usnadněna adheze a následná invaze saprofytických hub do sliznice. V krvi se tvoří a hromadí plísňové protilátky, které podporují senzibilizaci organismu. V reakci na invazi se vyvinou tkáňové reakce reprezentované katarálním zánětem, epiteliální hyperplazií, atrofickými změnami a zvýšeným vaskulárním vzorem. Ve sliznici hrtanu jsou detekovány houbové prvky: mycelium, blastospory. Plísňová laryngitida má často chronický průběh s periodickými exacerbacemi.

  

  Klasifikace

  Podle klinického průběhu se rozlišuje akutní a chronická mykotická laryngitida. Akutní mykotické léze se zpravidla šíří také do dutiny ústní a hltanu, zatímco chronické jsou lokalizovány v hrtanu. Na základě povahy tkáňových reakcí se rozlišují následující klinické a morfologické formy laryngomykózy:

  • katarální(30 %) – charakterizovaná omezenou nebo difuzní hyperémií sliznice hrtanu (vestibulární, vokální, aryepiglotické záhyby, epiglottis), přítomnost bílého plaku;
  • hyperplastický (55 %) – charakterizována hyperplazií epitelu, hypertrofií vestibulárních a vokálních záhybů, přítomností oblastí keratózy, leukoplakií, bílým plakem na sliznici hrtanu;
  • atrofický(15 %) – charakterizovaná bledostí a atrofií sliznice, přítomností suchých krust a hustého sputa v oblasti vestibulárních a pravých hlasivek.

  Příznaky plísňové laryngitidy

  Klinický obraz laryngomykózy závisí na typu houbového patogenu, formě onemocnění a imunoreaktivitě těla. Téměř všichni pacienti si stěžují na chrapot, asi třetina sucha v krku. Asi čtvrtinu pacientů s plísňovou laryngitidou trápí bolest a nepříjemné pocity v krku, kašel, hromadění sputa a pocit „boule“.

  Mezi méně časté příznaky patří bolest v krku při polykání a únava hlasu (hlas „ochabuje“). V některých případech se může objevit pálení a svědění v krku, dysfagie, dušnost nebo astmatické záchvaty. Přítomnost parestézie v hrtanu odlišuje laryngomykózu od jiných typů laryngitidy. Laryngeální mykózy se vyznačují protrahovaným nebo recidivujícím průběhem a slabou odpovědí na standardní terapii.

  Komplikace

  Plísňová laryngitida trvá déle a je závažnější než jiné zánětlivé procesy hrtanu. K relapsům dochází 2 až 4krát ročně. Často se vyskytuje kombinovaná mykotická léze orgánů ORL: faryngomykóza, laryngomykóza, otomykóza, mykóza nosu a vedlejších nosních dutin. Spojení hub s mikrobiálními patogeny (stafylokoky, streptokoky) může způsobit hnisavé komplikace (retrofaryngeální absces, krční flegmóna). U imunokompromitovaných pacientů může laryngomykóza sloužit jako zdroj systémových mykóz a mykotické sepse.

  diagnostika

  Diagnostika houbové mykózy představuje pro otorinolaryngologa určité obtíže, protože onemocnění nemá specifické klinické projevy. Při stanovení diagnózy je nutné vzít v úvahu souhrn obecných klinických, endoskopických, mikrobiologických, mikroskopických, patomorfologických příznaků:

  • Endoskopie hrtanu. Obraz videolaryngoskopie závisí na formě laryngomykózy. Společný pro všechny klinické a morfologické typy je přítomnost bělavého plaku a/nebo slizničního sputa v hrtanu. V případě potřeby je instrumentální vyšetření doplněno video stroboskopií a akustickou analýzou hlasu.
  • Mykologické vyšetření. Jde o metodu etiologické diagnostiky laryngeální mykózy. Plísně se zjišťují mikroskopií škrábanců ze sliznice. Výsev sekretu na živná média umožňuje druhovou identifikaci patogenu a stanovení citlivosti na antibiotika.
  • Imunologické vyšetření. Vzhledem k tomu, že stav imunity je spouštěcím faktorem rozvoje laryngomykózy, doporučuje se komplexní imunodiagnostika. Zahrnuje stanovení sekrečního IgA ve slinách, počet T- a B-lymfocytů, imunoregulační index (CD4/CD8), imunoglobuliny v krvi a CEC. Pacienti jsou vyšetřováni na infekci HIV.
  • Biopsie s histologií. Indikováno pro hyperplastickou laryngitidu za účelem diferenciální diagnostiky zánětlivé patologie s nádorovými a systémovými procesy.

  Diferenciální diagnostika

  Plísňová laryngitida musí být odlišena od jiných infekčních patologií, systémových onemocnění a novotvarů. Během diagnózy jsou vyloučeny:

  • tuberkulóza hrtanu;
  • syfilis orgánů ORL;
  • pseudomykóza (leptotrichóza);
  • sklerom;
  • leukoplakie vokálních záhybů;
  • rakovinu hrtanu;
  • Wegenerova granulomatóza;
  • Amylodie a sarkoidóza hrtanu.

  Endoskopické vyšetření hrtanu

  Léčba plísňové laryngitidy

  Konzervativní terapie

  Cílem léčby je eliminace mykotické mikroflóry, normalizace klinického a endoskopického obrazu a dosažení stabilní remise. Základem léčby laryngomykózy jsou antimykotika, která se vybírají s přihlédnutím k antimykotické citlivosti. Předepisují se také protizánětlivé a symptomatické léky a fyzikální metody:

  • Antimykotická terapie. Provádí se systémově a lokálně. Vnitřně se předepisují deriváty triazolu, provádějí se inhalace roztokem antimykotických antibiotik polyenové skupiny, lubrikace a kloktání roztoky antimykotik, endolaryngeální infuze. Délka antimykotické terapie je 3 týdny, poté se provádí opakovaná mykologická kontrola.
  • Imunokorekce. Do léčebného režimu mykotické laryngitidy se doporučuje zařadit imunomodulační léky. To umožňuje zkrátit dobu léčby a snížit počet relapsů. Po ukončení léčby jsou předepsány probiotika.
  • Dodatečná léčba. Pro lepší vykašlávání sekretu se doporučují zásadité inhalace a mukolytika. Spolu s léčbou laryngitidy je nutná korekce doprovodných onemocnění: hyperglykémie, střevní dysbióza, GERD, hypovitaminóza.
  • PDT. Jedná se o aplikaci fotosenzibilizátoru na sliznici hrtanu s následným ozářením laserem. Kombinace farmakoterapie s endolaryngeální fotodynamickou terapií může zvýšit účinnost léčby laryngomykózy.

  chirurgická léčba

  Operace může být indikována u pacientů s hyperplastickou laryngitidou, provázenou poruchami hlasu a zvyšující se stenózou hrtanu. Intervence spočívá v odstranění hyperplastické tkáně hlasivek pomocí chirurgických mikroinstrumentů nebo laseru. Pro další obnovení funkce hlasu mohou být vyžadovány fonopedické kurzy.

  Prognóza a prevence

  Plísňová laryngitida je obtížně léčitelná a je doprovázena opakujícím se průběhem. Po ukončení léčebné kúry vyžadují pacienti klinické pozorování, kontrolní mykologické studie každé 3 měsíce a v případě potřeby preventivní cykly antimykotické léčby.

  Prevence laryngomykózy diktuje potřebu vzdát se špatných návyků, léčit doprovodné patologie, opravit poruchy imunity, chránit dýchací systém před nepříznivými účinky a zabránit nekontrolovanému užívání antibiotik.

  Literatura
  1. Plísňové infekce hltanu a hrtanu. Klinická doporučení. – 2016.

  2. Klinické rysy chronické laryngitidy spojené s houbovou flórou / Kunelskaya N.L., Kunelskaya V.Ya., Romanenko S.G., Shadrin G.B., Khamzalieva R.B., Krasnikova D.I.// Tauride Medical and biologický bulletin. – 2017.

  3. Laryngomykóza u chronické laryngitidy / Kunelskaya V.Ya., Romanenko S.G., Shadrin G.B., Krasnikova D.I.// Ruská otorinolaryngologie. – 2016.

  4. Léčba laryngomykózy / Kunelskaya N.L., Kunelskaya V.Ya., Romanenko S.G., Shadrin G.B., Krasnikova D.I.// Bulletin of Otorinolaryngology. ⎼ 2018;83(3).