Léčba závratí – příčiny, diagnostika | MC Neurology (Jekatěrinburg)

Vestibulární rehabilitace je důležitou součástí léčby vestibulárních onemocnění. Při sestavování vestibulárního rehabilitačního programu je nutné vzít v úvahu faktory, které mají pozitivní vliv na výsledky léčby: včasné zahájení rehabilitace, použití nejrůznějších cvičení s přihlédnutím k doprovodným onemocněním a kognitivním funkcím pacientů, např. stejně jako úroveň stresu, úzkosti a deprese. Některé léky vestibulární rehabilitaci zpomalují nebo naopak urychlují. Z léků stimulujících vestibulární kompenzaci je diskutován extrakt z Ginkgo biloba EGb 761 (droga Tanakan). Jsou prezentovány výsledky observačního programu, které ukazují, že optimální doba užívání extraktu z Ginkgo biloba EGb 761 u pacientů s neprogresivní jednostrannou periferní vestibulární hyporeflexií je minimálně dva měsíce.

Podle klasických představ se role vestibulárního systému redukuje na zajištění rovnováhy a ovládání očních pohybů. Zároveň byly v posledních letech získány důkazy o tom, že vestibulární systém se podílí i na zajišťování mnoha dalších funkcí, včetně prostorového vnímání a navigace [1], pozornosti [2], paměti [3] a dokonce i představivosti a schopnost komunikovat [4] , 5]. V důsledku toho se vestibulární poruchy mohou projevit jako závratě, oscilopsie, nestabilita a problémy s navigací, pamětí a pozorností. To vše výrazně snižuje kvalitu života a výkonnost a vede k sociální maladjustaci pacientů [6].

Včasná léčba vestibulárních poruch v mnoha případech umožňuje obnovit funkce vestibulárního systému nebo alespoň kompenzovat jejich poškození. Základem moderní léčby vestibulárních onemocnění je vestibulární rehabilitace.

První vestibulární gymnastická cvičení byla navržena ve 1940. letech XNUMX. století. angličtí lékaři T. Cawthorne a FS Cooksey. Všimli si, že ranění, trpící závratí a nestabilitou v důsledku poškození labyrintu vnitřního ucha, se zotavují tím rychleji, čím více se pohybují. Vyvinutá cvičení vestibulární gymnastiky jsou dnes široce používána. Přístupy k vestibulární rehabilitaci jsou přitom nadále aktivně rozvíjeny, doplňovány a zdokonalovány. Díky tomu byly identifikovány faktory, které stimulují nebo naopak zpomalují vestibulární kompenzaci. Níže jsou uvedeny některé důležité zásady, které je nutné dodržovat při navrhování programů vestibulární rehabilitace pro pacienty s různými poraněními centrální a periferní části vestibulárního systému.

S rehabilitací začněte co nejdříve

Řada studií prokázala účinnost včasného zahájení rehabilitačních opatření a lepší obnovu funkcí ztracených po cévní mozkové příhodě ve srovnání s opožděnou rehabilitací [7]. Lze tyto údaje extrapolovat na skupinu pacientů s periferními vestibulárními poruchami? Experimentálně byl studován vliv načasování aktivace po vestibulárním poškození na úplnost zotavení. Ukázalo se, že zvířata, jejichž motorická aktivita byla omezena v časném období zotavení po jednostranném poškození periferního vestibulárního analyzátoru, se výrazně hůře adaptovala na vestibulární deficit ve srovnání s těmi, jejichž aktivita nebyla omezena. Zvířata imobilizovaná v prvním nebo třetím týdnu po jednostranném poškození periferního vestibulárního analyzátoru byla tedy o šest týdnů později o 40 a 50 % méně kompenzována ve srovnání se zvířaty, jejichž pohyblivost nebyla omezena [8].

S přihlédnutím k výsledkům experimentálních studií můžeme dojít k závěru, že rehabilitace pro poškození periferního vestibulárního systému by měla začít nejpozději v prvním týdnu onemocnění. Odložení začátku rehabilitace pravděpodobně zpomalí vestibulární kompenzaci a prodlouží dobu invalidity.

Nepoužívejte monotónní cvičení

Široká škála vestibulárních onemocnění a následně i mechanismů jejich rozvoje spolu s četnými a extrémně variabilními strategiemi kompenzace ztracených funkcí znemožňují vyvinout univerzální rehabilitační program. Například při kompenzaci zhoršeného vestibulo-okulárního reflexu po jednostranné periferní vestibulopatii někteří pacienti při otáčení hlavy na stranu mimovolně zavírají oči, jiní často mrkají a další se snaží otáčet hlavu pomaleji nebo společně s trupem. A konečně němečtí vědci zjistili, že někteří pacienti s periferní vestibulopatií mají během optokinetické stimulace potlačenou aktivitu ve zrakové kůře, což se zdá být reakcí na oscilopsii způsobenou vestibulopatií. Restrukturalizace zrakové kůry pravděpodobně umožňuje ignorovat posun obrazu způsobený poruchou vestibulo-okulárního reflexu [9].

Při výběru cviků pro vestibulární rehabilitaci je nejprve nutné překonat neúčinné kompenzační strategie, které se často tvoří spontánně. Tyto strategie jsou založeny na vyhýbání se činnostem nebo pohybům, které způsobují nepohodlí. Rehabilitační taktika naopak spočívá v povzbuzování pacienta k pohybům, které tak či onak zahrnují postižené funkce. Příkladem takových pohybů je otočení hlavy směrem k poškozenému perifernímu vestibulárnímu analyzátoru [10].

Adaptační mechanismy také závisí na charakteristikách každodenních aktivit pacienta. Použití zrakové nebo proprioceptivní substituce u vestibulární areflexie nebo hluboké hyporeflexie je tedy často dáno tím, jakou aktivitou se pacient většinu času zabývá. Čím rozmanitější je komplex vestibulární rehabilitace, čím více obsahuje cvičení, která simulují denní zátěž, tím harmoničtější bude zotavení.

Vezměte v úvahu komorbidity a kognitivní funkce pacienta

Vestibulární systém je úzce propojen s ostatními aferentními a eferentními systémy téměř na všech úrovních: od vestibulárních jader mozkového kmene až po thalamus a vestibulární oblasti mozkové kůry [11]. Tato okolnost je základem mechanismů pro nahrazení ztracené vestibulární funkce jinými smyslovými systémy. Byli vyšetřeni pacienti s jednostrannou labyrintektomií provedenou z důvodu Meniérovy choroby refrakterní na konzervativní léčbu. Někteří z nich dopadli lépe v testech rovnováhy s otevřenýma očima, zatímco druhá část naopak lépe se zavřenýma očima [12]. Jinými slovy, někteří pacienti používali vizuální strategii k nahrazení ztracené vestibulární funkce, zatímco jiní používali proprioceptivní. Důvody pro volbu té či oné strategie nejsou dosud dobře pochopeny. Je však známo, že přehodnocení zrakové informace v procesu smyslové substituce po vestibulárním poškození může vést k tzv. zrakové závislosti, kdy se pacient stává extrémně citlivým na jakékoli změny zrakového prostředí.

Vzhledem k důležitosti role senzorického substitučního mechanismu v procesu vestibulární kompenzace je zřejmé, že průvodní onemocnění zrakového a proprioceptivního systému ovlivňují výsledky rekonvalescence. Například nedostatečná nebo zkreslená proprioceptivní informace v důsledku polyneuropatie nebo jiných onemocnění periferního nervového systému nebo míchy může zvýšit zrakovou závislost. Z tohoto důvodu pacienti pociťují pocit nestability nebo závratě v prostředí s nadměrnou zrakovou stimulací (například v supermarketu, metru nebo při přecházení rušné ulice). Zřejmě to platí i naopak: zrakové vady zvyšují proprioceptivní závislost a výrazně komplikují adaptaci pacientů, kteří prodělali vestibulární onemocnění, na stavy, které jsou z hlediska proprioceptivní informace obtížné (eskalátor, nerovný nebo měkký povrch).

Vliv kognitivních funkcí na stabilitu, rovnováhu a riziko pádu byl prokázán v několika studiích [13, 14]. Je zřejmé, že udržení rovnováhy vyžaduje koordinovanou multismyslovou integraci, která do značné míry závisí na zachování kognitivních zdrojů. V důsledku toho nedostatek kognitivních zdrojů u pacientů s mírnou kognitivní poruchou nebo demencí brání vestibulární kompenzaci a pravděpodobně přímo ovlivňuje vestibulární adaptační mechanismy. Je také nutné vzít v úvahu nepřímý vliv kognitivní poruchy na výsledky vestibulární rehabilitace. Pacienti s kognitivní poruchou mají vyšší riziko pádů, hůře dodržují léčbu a často mají komorbidity, které znesnadňují absolvování programu vestibulární rehabilitace [15].

Vyvarujte se stresu, úzkosti a deprese

Vestibulární vertigo je doprovázeno silným stresem, který, jak ukazují studie na zvířatech, může pokračovat po celou dobu zotavení [16]. Výrazný stres, který přetrvává po celou dobu rekonvalescence, zpomaluje zotavení.

Dalšími psychologickými faktory ovlivňujícími vestibulární kompenzační procesy jsou úzkost a deprese. Vysoké úrovně úzkosti a deprese u pacientů se závratěmi ve srovnání se zdravými kontrolami potvrdily studie využívající Hospital Anxiety and Depression Scale a další psychometrické škály [17, 18]. Úzkost a deprese mohou narušit kognitivní funkce, a tím nepřímo narušit vestibulární kompenzaci. Kromě toho může být již vytvořená vestibulární kompenzace narušena v podmínkách silného stresu. V tomto případě mohou pacienti opět pociťovat závratě a nestabilita, a to i přes významnou dobu, která od vestibulární choroby uplynula [19].

Buďte si vědomi léků, které stimulují a inhibují vestibulární kompenzaci

Některé léky mohou ovlivnit dobu zotavení vestibulárních funkcí. Některé léky tlumí centrální nervový systém (antidepresiva, léky na spaní, trankvilizéry aj.) a zpomalují vestibulární kompenzaci [20]. Jiné stimulanty centrálního nervového systému, jako je kofein a amfetaminy, urychlují vestibulární kompenzaci. Tyto stimulanty se však v každodenní klinické praxi nepoužívají. Mezi léky, které urychlují vestibulární kompenzaci, patří betahistin dihydrochlorid a extrakt z Ginkgo biloba (EGb 761) Tanakan. Účinnost Tanakanu byla prokázána u pacientů s různými onemocněními vestibulárního systému [21, 22].

Abychom objasnili optimální délku léčby Tanakanem u pacientů s akutním neprogresivním jednostranným poškozením periferní části vestibulárního analyzátoru, provedli jsme observační studii. Jednalo se o pacienty, kteří žádali neurologa o ambulantní vyšetření pro akutní ataku vestibulárního vertiga [23, 24]. Všichni pacienti měli známky vestibulární subkompenzace, a to jak subjektivní (závratě, nestabilita, oscilopsie), tak objektivní (nystagmus, pozitivní Halmagiho, Rombergův, Fukudův test, test třesení hlavou). Délka pozorování je tři měsíce. Všichni pacienti byli vyšetřeni čtyřikrát s intervalem jednoho měsíce. Objektivizace symptomů závratě byla provedena pomocí Dizziness Handicap Inventory a Subjective Dizziness Severity Rating Scale. Ihned po stanovení diagnózy byla pacientům poskytnuta vestibulární cvičení a pro urychlení vestibulární kompenzace byl předepsán Tanakan v dávce 40 mg třikrát denně. Ve většině případů (71,7 %) došlo k nejlepšímu terapeutickému efektu u pacientů s akutním neprogresivním periferním vestibulárním onemocněním po dvou měsících léčby. Po třech měsících léčby se však stav pacientů nadále mírně zlepšoval, ale tyto rozdíly nebyly statisticky významné. Zlepšení bylo zaznamenáno ve všech dílčích škálách stupnice závratě. To naznačuje, že vestibulární rehabilitace v kombinaci s Tanakanem zvýšila denní aktivitu pacientů s poškozením periferní části vestibulárního analyzátoru, snížila závislost závratí na pohybech obecně a hlavy zvláště, charakteristickou pro vestibulární dysfunkce, a také zlepšila emoční stav pacientů.

Vestibulární rehabilitace může být účinnou součástí léčby vestibulárních onemocnění. Při sestavování vestibulárního rehabilitačního programu je důležité vzít v úvahu různé okolnosti, které ovlivňují jeho účinnost. Včasné zahájení vestibulární rehabilitace (během prvního týdne nemoci), používání různých cvičení stimulujících různé mechanismy vestibulární kompenzace a smyslové substituce, účinná kontrola stresu způsobeného závratí, korekce úzkosti a deprese a také zohlednění doprovodných onemocnění (neurologických i somatických) a kognitivních charakteristik pacienta může výrazně zlepšit výsledky léčby. Kombinace vestibulární rehabilitace s léky stimulujícími vestibulární kompenzaci může urychlit vestibulární kompenzaci a zkrátit dobu invalidity pacientů s různými vestibulárními onemocněními.

Pět principů vestibulární rehabilitace

FSBEI FPE „Ruská lékařská akademie dalšího profesního vzdělávání“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
ANCO „Guta Clinic“

Kontaktní osoba: Maksim Valeryevich Zamergrad, [email protected]

Vestibulární rehabilitace je důležitou součástí léčby vestibulárních poruch. Při sestavování programu vestibulární rehabilitace je třeba vzít v úvahu řadu okolností ovlivňujících výsledky léčby. Mezi ně patří včasný začátek rehabilitace, využívání různých cviků, screening komorbidit a kognitivních funkcí, stejně jako stres, úzkost a deprese. Některé léčivé přípravky ovlivňují účinnost vestibulární rehabilitace, a to buď jejím zpomalováním, nebo urychlováním. Extrakt EGb 761 z Ginkgo biloba je diskutován jako přípravek schopný stimulovat vestibulární kompenzaci. Jsou prezentována data z observačního programu, která ukazují, že pacientům s neprogresivní unilaterální periferní vestibulární hyporeflexií by měl být optimálně podáván extrakt EGb 761 (Tanakan) z Ginkgo biloba po dobu alespoň dvou měsíců.

Závratě jsou jedním z hlavních důvodů návštěvy lékařů různých odborností, především však neurologů, otolaryngologů a terapeutů. Prevalence závratí je velmi vysoká. Prevalence systémových a nesystémových závratí v populaci tedy podle různých studií dosahuje 20–30 %. Riziko systémových (vestibulárních) závratí během života dosahuje 7,4 %.

Závratě se vyskytují u více než 80 různých neurologických, otoneurologických, kardiologických, duševních a dalších onemocněních, takže identifikace jejich příčiny vyžaduje, aby měl lékař široké znalosti v různých oblastech medicíny.

Nejčastěji se závratě objevují v důsledku poškození vestibulárního systému. Povaha závratě a její závažnost v takových případech bude záviset na závažnosti poranění, přítomnosti jednostranného nebo oboustranného poranění a rychlosti vývoje patologického procesu. Nejzřetelnější závratě jsou způsobeny akutním jednostranným poškozením vestibulárního systému na periferní (vnitřní ucho, vestibulární nerv) nebo centrální (vestibulární jádra a jejich spojení s ostatními částmi centrálního nervového systému) úrovni. Tento typ závratí se často projevuje pocitem rotace nebo pohybu okolních předmětů nebo samotného pacienta v prostoru, doprovázených těžkou nestabilitou, nevolností a zvracením.

Obtížněji diagnostikovatelné jsou bilaterální vestibulární léze (např. oboustranná vestibulopatie v důsledku ototoxických antibiotik) nebo onemocnění způsobující pomalé a postupné poškození vestibulárního aparátu (např. vestibulokochleární schwannom). V těchto případech mohou pacienti místo závažných systémových závratí pociťovat ve větší či menší míře výraznou nestabilitu nebo určité nepohodlí v situacích, které vyžadují zvláště dobře koordinovanou práci vestibulárního systému (například při pohybu na eskalátoru, na otevřených prostranstvích nebo ve velkých obchodech). V počáteční fázi onemocnění nebo s menším poškozením vestibulárního systému může být nestabilita velmi nevýznamná. V takových případech nemusí standardní neurologické vyšetření odhalit žádné abnormality a lékař může mít mylný dojem, že jde o onemocnění psychogenní povahy. Speciální klinické otoneurologické vyšetření, ale i přístrojová diagnostika pomocí videonystagmografie, elektrokochleografie, rotačního křesla a dalších moderních metod vyšetření vestibulárního aparátu umožňuje nejen promptně identifikovat poškození vestibulárního aparátu, ale často také určit jeho úroveň a možné příčiny.

Navzdory obrovské rozmanitosti onemocnění vestibulárního systému je většina případů způsobena pouze několika hlavními nosologiemi. Léze periferního vestibulárního systému jsou nejčastěji způsobeny benigním paroxysmálním polohovým vertigem (BPPV), Meniérovou chorobou a vestibulární neuronitidou. Poškození centrální části vestibulárního analyzátoru je obvykle způsobeno poruchou cerebrální cirkulace ve vertebrobazilárním systému nebo vestibulární migrénou.

BPPV – onemocnění labyrintu, které se projevuje záchvaty vestibulárního vertiga, ke kterým dochází při změně polohy hlavy. Onemocnění je způsobeno výskytem otolitových částic v polokruhových kanálcích, které se volně pohybují nebo (méně často) jsou fixovány na kupuli ampulárního receptoru. Diagnózu BPPV potvrzují polohové testy, z nichž nejčastěji používaný je Dix-Hallpikeův test. Senzitivita a specificita tohoto testu je zvláště vysoká při použití videobrýlí, které pacientovi brání ve fixaci pohledu, což výrazně usnadňuje vizualizaci polohového nystagmu typického pro BPPV. Pečlivá analýza nystagmu během polohových testů umožňuje vyhnout se chybám v diferenciální diagnostice BPPV a centrálního polohového nystagmu. Ten je mnohem méně častý, ale může být příznakem extrémně nebezpečných onemocnění, jako je například nádor zadní jámy lebeční.

meniérová nemoc – idiopatické onemocnění vnitřního ucha charakterizované periodickými atakami systémových závratí, tinnitem a rozvojem senzorineurální ztráty sluchu. Etiologie onemocnění je nejasná a patogeneze je vysvětlována tvorbou tzv. endolymfatického hydropsu – stavu způsobeného zvýšením tlaku endolymfy vyplňující membránový labyrint vnitřního ucha. Diagnostika Meniérovy choroby se opírá nejen o klinická data, ale také o instrumentální vyšetření: tonální prahovou audiometrii, která umožňuje identifikovat nízkofrekvenční senzorineurální nedoslýchavost charakteristickou pro toto onemocnění, a elektrokochleografii, studii, která odhaluje nepřímé známky endolymfatického hydropsu.

Vestibulární neuronitida – třetí nejčastější příčina akutního vestibulárního vertiga po benigním paroxysmálním polohovém vertigu a Meniérově chorobě. Onemocnění je spojeno se selektivním zánětem vestibulárního nervu způsobeným virem herpes simplex typu 1. Diagnostika akutní unilaterální periferní vestibulopatie, která je základem vestibulární neuronitidy, se provádí pomocí videonystagmografie, která odhalí jednosměrný horizontální nystagmus, a kalorického testu, který zjistí asymetrii při chladové a tepelné stimulaci vnitřního ucha. Moderní kalorické testovací přístroje umožňují kalorizaci vody i vzduchu, což umožňuje provádět tuto studii i u pacientů s vadami ušního bubínku.

Závratě spojené s migrénou vyskytuje se v atakách a může být středně těžký nebo těžký. Často (ale ne vždy) jsou závratě v takových případech doprovázeny migrénovou bolestí hlavy. Diagnóza vestibulární migrény je stanovena na základě klinického obrazu a vyloučení jiných onemocnění vestibulárního systému. To druhé je nemožné bez moderního instrumentálního vyšetření: video nebo elektronystagmografie, čistě tónová prahová audiometrie, vestibulární evokované myogenní potenciály, MRI a CT.

Mrtvice a přechodný ischemický záchvat v tepnách vertebrobazilárního systému může také způsobit závratě. Závratě jsou v takových případech zpravidla doprovázeny dalšími fokálními neurologickými příznaky, jako je diplopie, dysfagie, dysfonie, hemiparéza atd. Ve vzácných případech, kdy jsou postiženy omezené oblasti mozkového kmene a mozečku, se mohou objevit izolované závratě. Diferenciální diagnostika takové závratě s onemocněním periferního vestibulárního systému je velmi složitá a vyžaduje MRI mozku, pečlivou analýzu videonystagmografie a dynamické pozorování.

Diagnostika vestibulárních chorob tedy vyžaduje, aby lékař znal nejen klinický obraz různých lézí vestibulárního systému, ale také možnosti moderní instrumentální diagnostiky vestibulárních chorob. V současnosti dostupné metody instrumentální diagnostiky stavu vestibulárního systému často umožňují nejen určit úroveň poškození vestibulárního systému, ale také identifikovat příčinu onemocnění.

V tomto ohledu se jeví jako zvláště důležité organizovat specializovaná pracoviště vybavená moderním vybavením pro diagnostiku vestibulárních poruch: videonystagmograf VO425, Interacoustics A/S, Dánsko (umožňuje zejména objektivizovat nystagmus a hodnotit zrakovou supresi nystagmu, provádět výzkum zrakových sakád, plynulé sledování očních pohybů a optokinetický nystagmus).

Zkušenosti takových pracovišť (jak v Rusku, tak v zahraničí) naznačují výrazné zvýšení efektivity diagnostiky a léčby vestibulárních poruch při vyšetření pacienta ve specializovaných „centrech vertigo“.