Proč mě pálí kůže na zádech?
Notalgia paresthetica je považována za izolovanou mononeuropatii, projevující se chronickým fokálním svěděním nebo parestezií v oblasti lopatky a kůže obklopující tuto oblast. Neexistují žádné specifické projevy onemocnění, ale jsou určeny projevy chronického svědění ve formě škrábanců a oděrek. Etiologie onemocnění zůstává neznámá, existuje však předpoklad, že příčina spočívá v podráždění zadních nervových kořenů v oblasti T2-T6, ke kterému dochází v důsledku degenerativních změn na obratlích. V tomto článku popisujeme případ notalgia paresthetica u 55leté ženy. Pacient k nám přišel pro lékařskou pomoc se stížnostmi na mravenčení v oblasti dolního úhlu levé lopatky. Svědění se poprvé objevilo před 7 lety a před 4 měsíci se změnilo v brnění. Kromě exkoriací a neurčitého ohniska hyperpigmentace nebyly pozorovány žádné specifické kožní projevy onemocnění. Biopsie kůže prokázala ztenčení epidermis se ztrátou pigmentu. Pacient byl léčen 600 mg gabapentinu denně a kapsaicinovým krémem s neuspokojivými výsledky.
úvod
Termín nostalgie paresthetica pochází z řeckého slova „notos“, což znamená „zpět“, a byl poprvé popsán Astvatsaturovem v roce 1934. Tento stav označuje izolované mononeuropatie s chronickým lokalizovaným svěděním nebo paresteziemi v oblasti lopatky. Neexistují žádné specifické kožní projevy onemocnění s výjimkou sekundárních projevů chronického svědění kůže, jako jsou škrábance a oděrky. Popsali jsme první případ nootalgia paresthetica hlášený v Koreji u 55leté ženy.
pouzdro
Na naši kliniku přišla lékařská pomoc 55letá žena se stížnostmi na mravenčení v oblasti dolního úhlu levé lopatky. Podle pacientky svědění existuje již 7 let s přeměnou v bolest a brnění za poslední 4 měsíce. V anamnéze pacienta nebyly zjištěny žádné zvláštnosti. Pacient před návštěvou naší kliniky absolvoval komplexní neurologické vyšetření na více ambulancích včetně MRI vyšetření páteře bez identifikace patologie. Nemohli jsme detekovat žádné specifické léze na kůži kromě exkoriací a nejasných oblastí hyperpigmentace (obr. 1). Provedli jsme kožní biopsii z léze na zádech. Patohistologicky jsme zjistili pouze ztenčení epidermis a zóny pigmentové inkontinence (obr. 2). Test na protein S-100 byl také negativní. Pacientce byla na základě klinického obrazu diagnostikována Notalgia paresthetica. Pacient dostal léčbu: Gabapentin 600 mg denně a kapsaicinový krém externě. Bohužel odezva na léčbu byla neuspokojivá.
Diskuse
Notalgia paresthetica je neurokutánní onemocnění postihující dospělé středního a staršího věku, které se vyskytuje dvakrát častěji u žen než u mužů. Etiologie onemocnění zůstává neznámá, i když se předpokládá, že svědění je způsobeno podrážděním zadních nervových kořenů v oblasti T2-T6, které je spojeno s degenerativními změnami na obratlích. Při vyšetření 12 pacientů byla u 9 z nich pomocí R-grafiky diagnostikována patologie páteře včetně projevů osteoartrózy, jako je kyfóza, kyfoskolióza a hyperostóza. Pakrestetická notalgie je obvykle diagnostikována funkčními příznaky. Svědění je nejčastějším příznakem onemocnění a vyznačuje se intermitentní, záchvatovitou a proměnlivou intenzitou. Onemocnění může být doprovázeno parestéziemi, jako je bolest, pocit pálení, pocit tepla nebo chladu, mravenčení, necitlivost a dokonce i pocit cizího tělesa. To vede k chronickému škrábání a tření postiženého místa, které se následně projevuje jako hyperpigmentace a její příznaky připomínají makulární formu amyloidázy. Sekundárními projevy jsou také lokalizace procesu v oblasti dermatomů T2-T6, což odpovídá subskapulární paravertebrální zóně. Notalgia paresthetica je ve většině případů jednostranný proces, který může stejně často postihnout obě strany. Existují však oboustranné formy a formy s důrazem na mezilopatkovou oblast. Je důležité klinicky vyloučit další svědivé dermatózy v oblasti zad, jako je pigmentová kontaktní dermatitida, fokální parapsoriáza a neurodermatitida. Diferenciálně diagnosticky obtížnějším onemocněním je časná kožní amyloidóza, lokalizovaná na zádech již v počátečních stádiích. V takových případech by měl být při diagnostice kladen důraz na průběh onemocnění a vyhledávání kožních lézí na jiných místech.
Výsledky našeho histologického vyšetření, jako je pozánětlivá melanóza, bazální hyperpigmentace a pigmentová inkontinence, se významně neliší od případů popsaných v jiných případech. V některých případech byla popsána kožní amyloidóza. Je to pravděpodobně důsledek chronického tření a degenerace keratinocytů a jejich degenerace do proteinu amyloid. Epidermální proliferace, jak je vidět u lichen simplex chronicus, se obvykle objevuje v postižené oblasti, kde je přítomno svědění a chronické tření. Na rozdíl od toho však naše pacientka prokázala ztenčení epidermis. Vysvětlením pro to může být dlouhodobé používání topických glukokortikosteroidů na svědivé oblasti. To by také mohlo vést ke snížení hyperpigmentace v lézi.
Springall a kol. dříve popsáno zvýšení senzorické epidermální inervace v lézi, což přispívá k rozvoji symptomů onemocnění. Zjistili, že zmrazené řezy lézí obsahovaly vysoké množství intradermálního proteinu 9,5 imunoreaktivních genových produktů pro nervová vlákna ve srovnání se zdravou kůží od stejných pacientů a kontrolních subjektů. V novější studii Inaloz et al. prokázali významné zvýšení kožních nervů pomocí neurálního markeru S-100. Barvení Beck S-100 však v tomto případě neukázalo nervovou proliferaci.
K dnešnímu dni neexistuje žádná specifická léčba notalgia paresthetica a všechny publikované práce o léčbě tohoto stavu jsou neoficiální. Topický kapsaicin je mezi dermatology nejpoužívanějším lékem. Transkutánní elektrická nervová stimulace, gabapentin, oxkarbazepin a botulotoxin a úzkopásmové UVB záření nedávno prokázaly slibné výsledky. Nicméně ve většině případů byly výsledky léčby zklamáním. Náš pacient také dostával střední dávky gabapentinu a topického kapsaicinu, ale nezaznamenali jsme uspokojivou odpověď na terapii. Nedermatologická, neinvazivní léčba notalgia paresthetica by měla zahrnovat také manuální práci na páteři, fyzikální terapii, masáže, tah šíje, posilování šíjových svalů, terapii nesteroidními antirevmatiky a svalovými relaxancii. Úspěšná léčba onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující dermatology, radiology, ortopedy a neurology.