Léčba rektální píštěle v Německu – Operace odstranění anální píštěle v klinice Nordwest

Většina chirurgických zákroků končí šitím. V některých případech se kolem šicích nití a ligatur rozvíjí hnisavý zánět a následně se tvoří píštěle, které je nutné odstranit.

Ligaturní píštěl, podle statistik je diagnostikována u 5% pacientů, kteří podstoupili různé chirurgické operace. Rozhodně se vyskytuje častěji po chirurgických zákrocích prováděných na dutých orgánech malé pánve a břišní oblasti, což je způsobeno vysokým rizikem infekce okolních zdravých tkání i při přísném dodržování aseptických požadavků. Prevalence hluboké ligaturní píštěle po gynekologických operacích je tedy 9 %, po zákrocích v souvislosti s vředy žaludku a dvanáctníku – 7,8 %.

Charakteristické rysy hlubokých ligaturních píštělí:

• vyskytují se absolutně v jakékoli části lidského těla;
• jsou tvořeny ve všech typech tkání (svalová tkáň, epidermis);
• vyskytují se kdykoli po operaci;
• mají odlišný klinický obraz (odmítnutí stehu může nastat jak při hojení ran, tak při intenzivním rozvoji zánětlivého procesu a hnisání oblasti rány);
• jsou tvořeny libovolným materiálem ligaturních nití.

Příčiny ligaturních píštělí

Hluboké ligaturní píštěle se tvoří hlavně tehdy, když tělo odmítá nevstřebatelné ligaturní nitě, nicméně případy rozvoje této patologie byly zaznamenány i při použití vstřebatelného šicího materiálu. Nejčastěji je patologický stav způsoben hedvábnými, nylonovými a lavsanovými nitěmi. Méně často jsou ligaturní píštěle způsobeny prolenovými nebo vikrylovými stehy.

Provokující faktory:

• Reakce odmítnutí imunity. Pro imunitní buňky působí vlákno, které považují za cizí, potenciálně nebezpečné tělo, jako cíl. V tomto ohledu není šicí materiál pokryt pouzdrem.
• Šití dutého orgánu. Vyskytuje se při porušení techniky chirurgického zákroku, během kterého se nit dostane do lumenu dutého orgánu. V důsledku kontaktu s obsahem orgánu, který je a priori nesterilní, dochází k infekci nitě s následným šířením patogenních mikroorganismů po celé délce.

Možné komplikace hluboké ligaturní píštěle:

• Absces. Hnisavý zánět tkání, vedoucí k tvorbě hnisavé dutiny.
• flegmóna. Hnisavý proces vyskytující se v tukové tkáni, náchylný k rychlému šíření do okolní zdravé tkáně.
• Sepse. Druhý název je otrava krve. Jde o infekční onemocnění charakterizované pronikáním patogenních mikroorganismů z primárního zdroje infekce do krevního řečiště.

Indikace k pitvě

Školství píštěl předchází zánětlivé zhutnění kolem šicího materiálu, způsobené migrací leukocytů a zvýšenou tvorbou kolagenu. Poté se na pozadí zhutnění vytvoří malá uzavřená dutina se serózním exsudátem a zánětlivým výpotkem. Na pozadí zánětu se objevuje zarudnutí a otok kůže, lokální zvýšení teploty, často zvýšení tělesné teploty a zhoršení celkového stavu.

Poté se dutina spontánně otevře s vytvořením píštěle, která zahrnuje fragment ligatury. Serózní exsudát se uvolňuje fistulózním traktem. Po nějaké době se exsudát stává hnisavým.

Tvorbu píštělí podporují:

• nedodržování pravidel asepse;
• individuální nesnášenlivost šicího materiálu;
• metabolické poruchy – diabetes mellitus, nedostatek vitamínů, celková vyčerpanost (kachexie) s nedostatkem bílkovin;
• doprovodná závažná onemocnění vnitřních orgánů;
• stavy imunodeficience nebo naopak vysoká imunoreaktivita;
• celkový vážný stav pacienta;
• stařec.

Načasování tvorby ligaturních píštělí se značně liší, od několika měsíců do několika let a dokonce až rok po operaci. Fistuly se mohou vyvinout všude: na kůži a sliznicích, stejně jako v podkoží, svalech, fasciích a vnitřních orgánech. Navíc frekvence jejich výskytu nezávisí na materiálu ligatury.

V některých případech se píštěle uzavřou spontánně bez léčby, což lze interpretovat jako zhojení píštěle. Po nějaké době se však píštěl opakuje, otevře se její průchod a hnis opět vytéká. Chronický hnisavý zánět může vést ke vzniku hnisavých ložisek – abscesů a flegmón s dalším rozvojem sepse.

Pokud se po operaci na břišních orgánech objeví ligaturní píštěl na břišní stěně, je to možné eventerace – oddělení stehů a prolaps vnitřních orgánů. To vše naznačuje nemožnost samoléčení ligaturní píštěle a nutnost chirurgického zákroku.

Metodologie

Nejprve lékař vyšetří místo onemocnění a posoudí povahu a rozsah hnisavého zánětu, přítomnost hnisavých ložisek a otoků. Za tímto účelem se někdy uchýlí k fistulografii – do píštěle se vstříkne rentgenkontrastní látka a poté se provede radiografie.

Otevření píštěle se provádí v lokální anestezii. Po předběžném ošetření pokožky antiseptikem lékař ránu vypreparuje a odstraní stávající šicí materiál. Současně dochází k koagulaci krvácejících cév. Tvorba píštěle spolu se stěnami a trakty je zcela odstraněna ve zdravé tkáni. Stávající hnisavé úniky musí být otevřeny. Výsledná rána se zcela promyje antiseptickými roztoky a vypustí se.

Sekundární opožděné stehy se aplikují až po zastavení výtoku serózního a hnisavého výtoku drény. Do této doby se provádějí denní převazy s výměnou drenáží, které pacient bere antibiotika, protizánětlivé a regenerační látky, vitamíny.

Ligaturní píštěl není vždy způsobena porušením asepse, nesprávnou technikou šití nebo jinými lékařskými chybami. Proto ani kompetentní odstranění píštěle vždy nezaručuje proti relapsům.

Vlastnosti léčby

Čím delší je doba existence hluboké ligaturní píštěle, tím obtížnější je dosáhnout úplného vyléčení pacienta. Pro účinnost léčby, spolu s chirurgickým zákrokem, komplexní terapie s aužívání drog různých skupin:

• antibakteriální činidla;
• lokální antiseptika;
• enzymatické přípravky zaměřené na destrukci odumřelé tkáně.

Často, kromě chirurgické a lékové terapie, odborník předepisuje fyzioterapeutické postupy:

• UHF terapie. Procedura má příznivý vliv na mikrocirkulaci lymfy a krve, což snižuje otoky a zabraňuje šíření infekce.
• Quartzizace povrchu rány. Proces křemení má škodlivý účinek na zástupce patogenní mikroflóry, čímž pomáhá dosáhnout stabilní remise. Tato metoda fyzioterapie však nemůže zaručit úplné uzdravení pacienta.

Vlastnosti pooperačního období

V pooperačním období je důležité důsledně dodržovat všechna doporučení lékaře. Pooperační rána by měla být pravidelně ošetřována antiseptiky a léky, které urychlují regeneraci tkání. Kromě toho je v tuto chvíli nutné:

• užívat léky předepsané lékařem;
• obvaz oblast rány;
• kontrolovat čistotu obvazu (kontaminovaný obvaz může způsobit infekci rány);
• nedovolte, aby se na ránu dostala voda (pokud se obvaz namočí, je indikováno okamžité převazy);
• navštívit lékaře, aby posoudil stav procesu hojení oblasti rány;
• dodržovat dietu doporučenou odborníkem;
• odmítnout návštěvu bazénu, sauny, lázně, solária;
• vyloučit fyzickou aktivitu;
• zdržet se pití alkoholických nápojů.

Kdy je nutná lékařská pomoc?

V pooperačním období musí být pacient obzvláště pozorný ke svému stavu, protože jakékoli negativní změny mohou naznačovat průběh zánětlivého procesu. Mezi běžné příznaky úzkosti patří:

• zvýšení tělesné teploty;
• slabost, závratě, mdloby;
• zvracení, nevolnost.

Pacient by měl také sledovat stav pooperační rány. Za negativní projevy během tohoto období se považují:

• zarudnutí kůže v oblasti rány;
• otok postižené oblasti;
• hnisavý nebo krvavý výtok z rány;
• zvyšující se bolest v oblasti rány;
• divergence lékařských stehů.

Jak dlouho trvá období hojení a kdy je indikováno odstranění stehů?

Odstranění lékařských stehů se provádí pouze pod podmínkou úplného zhojení oblasti rány, což je diagnostikováno, když jsou okraje rány pevně spojeny. Po dobu hojení faktory jako:

• individuální vlastnosti organismu;
• věk a celkový zdravotní stav pacienta (přítomnost chronických onemocnění, doprovodné patologie);
• správnost a přesnost operací chirurga během manipulace;
• dodržování doporučení lékaře během období zotavení.

Anorektální absces a anorektální píštěl jsou dva jevy stejného onemocnění. V případě abscesu hovoříme o akutním hnisavém zánětu, který vyžaduje okamžité chirurgické řešení. Fistula je chronický zánětlivý proces v tkáních kolem konečníku.

Rektální píštěle Obvykle se objevují mezi 30. a 50. rokem života a většinou postihují muže.

Kde se nachází anorektální absces?

Onemocnění začíná v takzvaných „pachových žlázách“ (proktodeální žlázy). Jsou umístěny mezi vnitřní a vnější částí svěrače a končí v análním kanálu. Když se anální žlázy zanítí, otok tkáně vede k ucpání výstupních otvorů. Objeví se absces (absces), které se mohou šířit mezi částmi svalů análního svěrače. V tomto případě buď dojde k samovolnému otevření abscesu, nebo to vyžaduje chirurgickou manipulaci a následnou drenáž. Při absenci otevření se tvoří píštěle. Aby se zabránilo projevu a rozvoji této patologie, po 30 letech věku je nutné pravidelně podstupovat preventivní prohlídky. Diagnostika v Německu je zaměřena na včasné odhalení i těch nejvzácnějších onemocnění s nespecifickými příznaky. Pro muže, kteří jsou ke vzniku píštělí nejnáchylnější, navíc klinika Nordwest sestavila speciální preventivní program a vytvořila plán kontrol v závislosti na věku.

Léčba anorektálního abscesu

Absces vzniká v krátké době a projevuje se zvětšujícím se bolestivým otokem v konečníku, někdy doprovázeným zvýšením teploty. Léčba análního abscesu spočívá v otevření dutiny abscesu a její co největší drenáži – to se neobejde bez chirurgického zákroku, takže ve všech případech je nutný chirurgický zákrok v anestezii.

Užívání léků na zmírnění otoků a antibiotik zpravidla nepřináší požadované vyléčení a může vést k vážným komplikacím. Operace k odstranění píštěle je předpokladem pro zotavení.

Během krátké operace chirurg zjistí možný průchod abscesové dutiny do análního kanálu. Povrchové píštěle jsou řezány po celé délce skalpelem. Pokud píštěl prochází svalovou tkání, často se používá tzv. ligaturní drenáž. V tomto případě je nit protažena průchodem píštěle (ligatura). Tímto způsobem je píštěl odvodněna. Toto vlákno nezasahuje do pacienta a zabraňuje opětovnému vytvoření abscesu. Po vymizení příznaků zánětu se provádí chirurgická excize hlavní píštěle. Obvykle k tomu dochází během 6-8 týdnů.

Formy análních píštělí

Na základě umístění píštělí vzhledem k análnímu svěrači se rozlišují následující formy píštělí:

• Typ 1, intrasfinkterický (velmi časté)
  Fistulové průchody jsou umístěny mezi vnitřním a vnějším svěračem.
• Typ 2, transsfinkterický (běžný)
  Průchody jsou provrtány oběma svěračovými svaly.
• Typ 3, suprasfinkterický (vzácné)
  Průchody se nacházejí mezi svěračem a svaly pánevního dna.
• Extrasfinkterický typ 4 (velmi vzácné)
  Průchody jsou umístěny mimo svěrač a mají vnitřní otvor mimo konečník. Nejedná se o typické anální píštěle.
• Typ 5, submukózní anální píštěl (vzácné)
  Fistulové průchody jsou umístěny přímo pod sliznicí, také mimo svěrač.

Metody operace anální píštěle

Úplné vyléčení análních píštělí je v současnosti možné pouze chirurgicky. Pouze ve vzácných případech je předepsána další diagnostika, jako je MRI nebo ultrazvukové vyšetření.

Dříve prováděné rentgenové vyšetření píštělí kontrastní látkou se pro vysokou radiační zátěž dnes nepoužívá.

Největší význam při vyšetření má zkušenost lékaře, který při fyzikálním vyšetření, před nebo během chirurgických výkonů, při palpaci, sondáži, dokáže identifikovat průchody píštěle a správně strukturovat průběh operace. Při operaci análních píštělí typu 1 a 2 s povrchovým umístěním průchodů se používá tzv. disekční technika. Fistula se rozřízne po celé délce a vznikne otevřená rána, která se samovolně zahojí. Míra vyléčení je 90 %. Pobyt na lůžku trvá 3-4 dny. Takové operace je možné provádět ambulantně.

V případě slabého svalu svěrače nebo přítomnosti píštěle typu 2 s vysokými otvory přes svaly svěrače, stejně jako typu 3, se anální píštěl během operace opatrně odstraní. V tomto případě chirurg vyčistí průchod píštěle, která proniká do svěrače včetně proktodeální žlázy, aniž by rozřezal intaktní svaly. Čistý kanál rány ve svalu se sešije a dále zpevní posunutou chlopní. Rána v kůži v blízkosti řitního otvoru je ponechána otevřená pro odvodnění. Odstraněny jsou i případné boční průchody.

Alternativní metodou je přeříznutí svěračových svalů. Vypreparovaná místa se sešijí nitěmi. Po operaci jsou střeva imobilizována a pacient dostává několik dní parenterální výživu. Pobyt v nemocnici trvá cca 6-8 dní.

V poslední době se používá metoda utěsnění píštěle pomocí tzv. zátky, což je umělá kónická destička. S jeho pomocí je průchod píštěle uzavřen. Svěrač není ovlivněn. Bohužel míra vyléčení touto metodou je pouze 40-50%.

Rozhodnutí o způsobu operace se zpravidla provádí na operačním sále po vyšetření průchodů píštěle.

Následná léčba

Otevřené vnější rány je třeba pravidelně omývat a monitorovat, aby se zabránilo předčasnému srůstu. Bolest po operaci je obvykle mírná. V závislosti na individuální citlivosti však mohou být doporučeny léky proti bolesti. K úlevě od bolesti lze použít teplé koupele.

K dosažení měkké konzistence stolice se používají mírná laxativa, jako je parafínový olej. Výživa je normální, ale v prvních týdnech se doporučuje zdržet se nadměrné konzumace masa a vlákniny.

Náklady na léčbu anální píštěle v Německu

Cena léčby v Německu závisí v tomto případě na formě onemocnění, složitosti jeho průběhu a typu zvolené operace k odstranění píštěle. Podrobnosti o terapii najdete ve videokonzultaci s lékařem na klinice Nordwest. Specialisté na péči o pacienty vás budou doprovázet ve všech fázích léčby.