Laryngospasmus – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

laryngospasmus – jedná se o reflexní stažení laryngeálních svalů, vedoucí k prudkému zúžení glottis. Vyskytuje se při poruchách dýchání, inspirační dušnosti, křečovitém kašli a ztrátě hlasu. Příčiny laryngeálního spasmu se zjišťují pomocí laryngoskopie (přímá, videofibrooptická laryngoskopie), laboratorních testů (krevní elektrolyty, alergické panely), FVD a gastroskopie – v případě souběžných onemocnění. Útok často vyžaduje nouzovou péči. Další léčba se provádí diferencovaně s přihlédnutím ke zjištěným příčinám; zahrnuje psychoterapii, dechová cvičení, inhalace, fyzioterapii, farmakoterapii.

ICD-10

J38.5 Spazmus hrtanu

• Příčiny laryngospasmu
  • Rizikové faktory
  • Diferenciální diagnostika
  • První pomoc
  • Plánovaná terapie

  Přehled

  Laryngospasmus je náhlá, mimovolní kontrakce svalů hrtanu, doprovázená částečnou nebo úplnou obstrukcí dýchacích cest. Je to potenciálně život ohrožující stav, protože rychle vede k hypoxémii a bradykardii. Obvykle trvání záchvatu nepřesáhne 1 minutu, někdy však laryngeální spazmus trvá až 20-30 minut. Údaje o prevalenci laryngospasmu jsou smíšené: celkový výskyt v populaci je přibližně 1 %. U kojenců a novorozenců je toto číslo vyšší – 2–3 % au dětí s URT infekcí a bronchiálním astmatem – 10 %. V genderovém srovnání převažuje ženské pohlaví.

  

  Příčiny laryngospasmu

  Reflexní kontrakce laryngeálních svalů nastává pod vlivem infekčních, chemických, mechanických, alergických a psychogenních spouštěčů. Základem spasmu je zvýšená nervosvalová dráždivost hrtanu. Mezi hlavní skupiny příčin patří:

  1. Pronikání kapalin a cizích těles. Laryngospasmus označuje ochranné reflexy, které chrání dýchací cesty před aspirací a přímým vstupem tekutiny. Pokud se tedy do průdušnice dostane voda, hlen, krev, zvratky nebo drobky jídla, stěny hrtanu se nedobrovolně uzavřou. Kromě toho je vdechování cizích předmětů a jejich fixace na úrovni hrtanu doprovázena také reflexním laryngospasmem.
  2. GERD. Laryngospasmus u laryngofaryngeálního refluxu může být spojen s primární aspirací žaludečního obsahu nebo s chronickou laryngitidou. Refluxát je agresivní prostředí, které dráždí sliznici a způsobuje spasmus hrtanu.
  3. Endolaryngeálnímanipulace. Různé postupy na dýchacím traktu mohou vyvolat kontrakci laryngeálních svalů. V anesteziologii jsou spouštěcími faktory obvykle intubace a extubace průdušnice (zejména při nedostatečné hloubce anestezie, použití těkavých anestetik, která dráždí sliznici), v klinické otolaryngologii – laryngoskopie, lubrikace hrdla, použití aerosolů s mentolem, operace (tonzilektomie, adenoidektomie).
  4. nerovnováha elektrolytů. Akutní hypoparatyreóza vzniká v důsledku nedostatečné sekrece parathormonu a prudkého poklesu sérového vápníku. Provázené křečemi různých svalových skupin: trismus, opistotonus, laryngospasmus aj. Hypokalcémie je také základem křečovitého stahu hrtanu při spasmofilii, intoxikaci citrátem.
  5. Akutní alergické reakce. Opakovaný kontakt s alergenem (zejména inhalačním) vede k rychlému rozvoji laryngeálního edému a reflexního svalového spasmu. Největší nebezpečí představují alergické reakce, které se vyskytují jako Quinckeho edém.
  6. Zranění a otravy. Křeče a asfyxie mohou být doprovázeny poraněními hrtanu (modřiny, otřesy mozku), úrazem elektrickým proudem a chemickou otravou (chlór, čpavek).
  7. Laryngoneuróza. U dospělých pacientů jsou konvulzivní stavy obvykle spojeny s hysterickou neurózou, panickými atakami a somatoformní dysfunkcí autonomního nervového systému. U dětí jsou útoky vyvolávány smíchem, pláčem a strachem; pro teenagery – stresové situace (zkoušky, veřejné vystupování před publikem).

  Rizikové faktory

  Některé patologické stavy a exogenní vlivy jsou spojeny s častějším výskytem laryngospasmu. Vzhledem k anatomickým rysům hrtanu jsou k takovým útokům nejvíce náchylné děti v prvních 2 letech života. Mezi významné přispívající faktory patří:

  • chronické vdechování tabákového kouře (aktivní a pasivní kouření);
  • hypovitaminóza, nedostatek mikroelementů;
  • hyperreaktivita dýchacích cest;
  • obezita s obstrukční spánkovou apnoe;
  • rozštěp patra;
  • laryngeální patologie: akutní laryngotracheitida, laryngomalacie, papilomatóza, paralýza hlasivek.

  Patogeneze

  Mechanismus vývoje laryngospasmu je reflexní. Inervaci hrtanu zajišťují dvě větve n. vagus: n. laryngeus superior a nervus laryngeus recurrens. Podél smyslových vláken stoupají impulsy z mechanických, chemických a teplotních receptorů hrtanu do jádra bloudivého nervu v prodloužené míše a podél motorických vláken sestupují do svalů hrtanu.

  Motorická reakce se provádí pomocí tří hlavních vnitřních adduktorů hrtanu: cricothyroid, thyroarytenoid a arytenoid-arytenoid. K uzavření hrtanu dochází buď uzavřením pouze pravých hlasivek, nebo uzavřením pravých i nepravých vrásek. Kromě toho supraglotické měkké tkáně ovlivňují hlasivkovou štěrbinu, protože kvůli zvýšení tlakového gradientu při obtížném nádechu prolapsují směrem dolů. Po nějaké době se v důsledku podráždění dýchacího centra oxidem uhličitým nahromaděným v krvi obnoví dýchání.

  Nejčastějším mechanismem laryngospasmu je dráždění větví nervu vagus (v důsledku přímého traumatu, refluxu, edému, intraaryngeálních manipulací). Při anestezii dochází s největší pravděpodobností k laryngeálnímu spasmu v důsledku oslabení centrálních inhibičních mechanismů. Hypokalcémie spouští procesy depolarizace neuronální membrány, a tím zvyšuje nervosvalovou dráždivost a autonomní reaktivitu. Hysterický laryngospasmus je způsoben psychogenní dysfunkcí korových struktur a limbicko-retikulárního komplexu, které regulují viscerosomatické reakce a emoce.

  Příznaky laryngospasmu

  Záchvat se obvykle rozvine po vystavení spouštěči, ale může se objevit i uprostřed noci („říše vagusů“). Dostaví se náhlý pocit dušení, doprovázený neschopností dýchat a mluvit. Nádech je obtížnější – stává se hlučným a pískavým. Na dýchání se podílejí pomocné svaly. Epizody mírného laryngospasmu jsou doprovázeny sípáním, křečovitým vzlykáním nebo černým kašlem a dysfonií.

  Pokud se dýchání spontánně neobnoví, kůže nejprve zbledne a poté zmodrá. Pacient se chová neklidně a prožívá strach ze smrti. Objevuje se studený pot, hlava je odhozena dozadu, puls je sotva hmatatelný. V těžkých případech dochází ke ztrátě vědomí, doprovázené celkovými křečemi, pěnou v ústech, mimovolní defekací a pomočováním.

  Uzávěr hrtanu je někdy kombinován s tracheospasmem (kontrakce svalů membranózní části průdušnice) a bronchospasmem. Při hysterickém laryngospasmu mohou být pozorovány křeče končetin, křeče jícnu a hltanu. Záchvat trvá několik sekund až několik minut nebo hodin a končí prodlouženým nádechem připomínajícím kohoutí křik a obnovením dýchání. Někdy se konvulzivní záchvaty opakují několikrát během dne.

  Komplikace

  Na pozadí uzavření glottis se rychle rozvíjí hypoxie, bradykardie a ztráta vědomí. Pokud jsou ataky dlouhodobě úspěšně zastaveny, nelze vyloučit rozvoj hypoxické encefalopatie. Časté epizody laryngeálních spazmů jsou předpokladem neurózy osobnosti, emoční nestability a záchvatů paniky.

  Prodloužená epizoda laryngospasmu může být fatální, se smrtí nastávající srdeční zástavou a asfyxií. U kojenců s GERD se předpokládá, že laryngospasmus je spojen se syndromem náhlého úmrtí kojenců.

  diagnostika

  Laryngospasmus je akutní stav, často diagnostikovaný retrospektivně na základě charakteristického klinického obrazu a anamnézy. Na diagnostice primární patologie se podílejí otolaryngologové, pediatři, gastroenterologové a psychoterapeuti. Speciální studie:

  • Laryngoskopie. Pokud je hrtan vyšetřen během epizody laryngospasmu, je možné vidět těsně uzavřené, překrývající se hlasivky, překrývající procesy arytenoidní chrupavky. V interiktálním období může endoskopický nález zahrnovat hyperémii a otok sliznice, cizí tělesa, papilomy a vývojové anomálie hrtanu.
  • Vyšetření dolních cest dýchacích. Pro posouzení průchodnosti dýchacího traktu po celé jeho délce se provádí fibrobronchoskopie. Kromě toho může být vyžadována spirometrie a pulzní oxymetrie.
  • Gastrointestinální vyšetření. K vyloučení gastroezofageálního refluxu jako příčiny laryngospasmu je předepsána gastroskopie. Dále se provádí RTG žaludku a pH-metrie jícnu. Hlavní roli hrají anamnestické údaje: přítomnost říhání, pálení za hrudní kostí, výskyt záchvatů v noci.
  • Laboratorní testy. Studuje se elektrolytové složení krve, obsah ionizovaného vápníku, vitaminu D a parathormonu. Při podezření na alergickou genezi laryngospasmu je nutné prostudovat jednotlivé alergeny, panely alergií a provést alergické testy.
  • Konzultace s psychoterapeutem. V případě psychogenních laryngospasmů je nutné studovat osobnostní strukturu, která nám umožňuje identifikovat zvýšenou úzkost, podezřívavost a hypochondrické rysy.

  Diferenciální diagnostika

  Jiné hyperfunkční poruchy doprovázené dýchacími obtížemi vyžadují výjimky. Patří sem:

  • bronchiální astma;
  • nepravá záď;
  • stenóza hrtanu;
  • cizí tělesa v dýchacím traktu;
  • akutní laryngotracheitida;
  • záškrtu;
  • laryngeální papilomatóza (narušení papilomu v lumen glottis).

  Léčba laryngospasmu

  První pomoc

  Náhlý nástup laryngospasmu vyžaduje zavolání záchranného týmu. Před příjezdem sanitky byste se měli pokusit zmírnit spastický záchvat následujícími způsoby:

  • stříknout studenou vodu na tvář pacienta,
  • promnout si uši,
  • klepněte na mezilopatkovou oblast,
  • dát čpavek cítit;
  • zkuste vyvolat kýchání (zaveďte vatový tampon do nosního průduchu) nebo dávivý reflex (přitiskněte špachtli/lžíci na kořen jazyka).

  Měl by být zajištěn přístup na čerstvý vzduch. Horké koupele nohou a hořčičné náplasti působí rušivě. Pokud jsou tato opatření neúčinná, lékařská pomoc spočívá v podání benzodiazepinů, m-anticholinergik, spazmolytik, glukonátu vápenatého a inhalaci kyslíku. Při přetrvávajícím, neléčitelném laryngospasmu se urgentně provádí konikotomie nebo tracheostomie, umělé dýchání a nepřímá srdeční masáž.

  Plánovaná terapie

  Další léčba závisí na příčině opakovaného laryngospasmu. S ohledem na etiologii lze doporučit následující:

  • Dietní terapie. Pokud jsou s GERD spojeny křečové záchvaty, doporučuje se vyloučit dráždivé potraviny: koření, koření, sycené nápoje, cukrovinky, tučná jídla. Měli byste se vyvarovat přejídání a nejíst v noci. Pokud máte nadváhu, musíte se zbavit nadbytečných kilogramů.
  • Farmakoterapie. U GERD je indikováno použití blokátorů H2-histaminu, antacidů a inhibitorů protonové pumpy. U laryngeálních neuróz jsou předepsány sedativa, antidepresiva a myorelaxancia. K doplnění nedostatku mikroživin se doporučují multivitaminy, vitamin D a doplňky vápníku. K odstranění alergické složky se používají antihistaminika.
  • Fyzioterapie. S přihlédnutím k etiologickým faktorům se používají medicinální inhalace, ultrafialové ozařování a haloterapie. K rozvoji řízeného dýchání jsou užitečné hodiny jógy a zvládnutí speciálních dechových technik. Účinné jsou mořské a bylinkové koupele, otužování, masáže.
  • Psychoterapie. Psychoterapeutická pomoc je indikována u dospělých s hysterickými laryngospasmy. Zahrnuje vedení sezení kognitivně-behaviorální nebo existenciální psychoterapie, autogenního tréninku a výuku autoregulačních dovedností.

  Prognóza a prevence

  U dětí bez organické patologie laryngospasmy obvykle s věkem mizí. Ve všech případech je vymizení záchvatů úzce spojeno s eliminací příčinného faktoru (hypokalcémie, reflux, inhalace dráždivých látek). Těžké paroxysmy s fatálním koncem jsou vzácné.

  Prevence tohoto stavu spočívá ve včasné korekci doprovodných onemocnění, netraumatickém provádění endolaryngeálních manipulací, racionální volbě anesteziologické metody a vyhýbání se kontaktu s alergeny a polutanty ze vzduchu. Velkou roli hraje udržování a posilování duševního zdraví.

  Literatura
  1. Laryngoneuróza: patogeneze, klinické příznaky, diagnostika a léčba / Karpova O.Yu. – 2014.

  2. Extraezofageální projevy GERD / Balabantseva A.P., Klyaritskaya I.L. // Krymský terapeutický časopis. – 2010.

  3. Rozpoznání dysfunkce hlasivek u laryngospasmu u dětí / Madaminova N. R., Khakimov D. P., Ismailova Sh. – 2018.

  4. Akutní laryngotracheitida u dětí: etiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba / Subbotina M.V. – 2008.