Hyperkalcemie | Kompendium — referenční příručka léků

Překlad: Anna Fedeneva, veterinární lékařka, endokrinoložka.

Úspěšná definitivní léčba hyperkalcémie závisí na identifikaci a reverzibilitě základního onemocnění, přičemž klinické projevy a prognóza závisí na příčině a závažnosti hyperkalcémie.

• U pacientů se zvýšenými hladinami celkového vápníku je prvním krokem v diagnostice ověření hyperkalcemie měřením koncentrace ionizovaného vápníku.
• Současné měření a vyhodnocení hladin fosforu v séru může poskytnout další vhled do příčiny hyperkalcémie.
• Pokud se příčina hyperkalcemie nezjistí po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření, měly by se změřit hladiny hormonů regulujících vápník, aby se zjistilo, zda je hyperkalcemie způsobena syntézou PTH.
• Klinické příznaky hyperkalcemie závisí na závažnosti, rychlosti rozvoje onemocnění a jeho délce trvání, stejně jako na souběžných poruchách elektrolytové a acidobazické rovnováhy.
• Obecně jsou nejčastějšími příčinami hyperkalcémie u psů a koček nepatologické a přechodné stavy.
• Léčba perzistující hyperkalcémie je určena celkovým stavem pacienta, rychlostí nárůstu koncentrace vápníku v séru a závažností onemocnění.
• Žádný léčebný protokol nemůže účinně snížit koncentrace ionizovaného vápníku v séru a každý pacient vyžaduje individuální protokol, dokud není zjištěna základní příčina hyperkalcemie. Definitivní léčba zahrnuje odstranění této příčiny.

Fyziologická role vápníku. Přehled.

Většina vápníku v těle (99 %) se nachází v kosterních tkáních jako hydroxyapatit a není vždy dostupná. Zbývající 1 % se nachází intracelulárně (0,9 %) a extracelulárně (0,1 %). Extracelulární vápník se skládá ze tří frakcí: vápník vázaný na proteiny (přibližně 35–40 %), vápník vázaný v komplexech (přibližně 10 %) a volný (nevázaný na proteiny) nebo ionizovaný vápník (iCa) – biologicky aktivní (přibližně 50–55 %) 4,5.
Hladiny ionizovaného vápníku v krvi jsou udržovány v úzkém rozmezí komplexními interakcemi mezi fosforem a třemi hlavními hormony: PTH, kalcitoninem a 1,25-dihydroxyvitaminem D3 (obrázek 1). Receptory citlivé na vápník v příštítných tělíscích, štítné žláze a ledvinách reagují na poruchy koncentrací iCa v krvi změnou produkce těchto hormonů, které pak působí na kosti, gastrointestinální trakt a ledviny, aby obnovily homeostázu vápníku.

Porušení těchto normálních homeostatických kontrolních mechanismů se projevuje jako hyperkalcémie nebo hypokalcémie.

Definice hyperkalcémie

• Dospělí psi: tCa – 9 až 11,5 mg/dL (2,2 až 3,8 mmol/l); iCa – 5 až 6 mg/dL (1,2 až 1,5 mmol/l)
• Dospělé kočky: tCa – 8 až 10,5 mg/dL (2 až 2,6 mmol/l); iCa – 4,5 až 5,5 mg/dL (1,1 až 1,4 mmol/l)

Celkový a ionizovaný vápník

Měření koncentrace celkového vápníku (tCa) je nejběžnější metodou pro stanovení hladin vápníku v plazmě nebo séru zvířat 7. Výsledky celkového vápníku se uvádějí v rutinních panelech sérové biochemie a lze je snadno interpretovat. Za nežádoucí biologické účinky je však zodpovědný iCa, nikoli tCa. Zvýšené hladiny celkového vápníku samy o sobě nejsou škodlivé, protože přesnost měření tCa může být ovlivněna stavy, jako je hemolýza, bilirubinémie a hyperlipidemie, stejně jako věkem pacienta, stravou a hladověním 3. Nedávné studie zkoumaly použití tCa k predikci hyperkalcémie ionizovaným vápníkem a dospěly k závěru, že hodnoty tCa > 12 mg/dL (2,99 mmol/l) u psů a > 11,8 mg/dL (2,94 mmol/l) u koček jsou vysoce specifické pro hyperkalcémii ionizovaným vápníkem 8,9. Proto by mírné až významné zvýšení koncentrací tCa mělo lékaře vést k měření hladin iCa. Ionizovaný vápník slouží jako nejlepší indikátor globálního fyziologického stavu vápníku 10.

Hladiny ionizovaného vápníku (iCa) nad homeostatickými hladinami potlačují sekreci parathormonu (PTH) a 1,25-dihydroxyvitaminu D3, což snižuje resorpci kostí s uvolňováním vápníku, absorpci vápníku ve střevě a reabsorpci vápníku ledvinami, čímž se hladiny iCa obnovují na normální hodnoty 6. Renální reabsorpce fosforu (PO4 3-) je také potlačena v důsledku snížené sekrece PTH a 1,25-dihydroxyvitaminu D3. Zvýšené koncentrace iCa také stimulují syntézu kalcitoninu buňkami štítné žlázy C, čímž inhibují počet a aktivitu osteoklastů a snižují reabsorpci fosforu v renálních tubulech, což má za následek snížení hladiny vápníku a fosforu v séru.

Korigovaný vápník

Koncept korigovaného vápníku se ukázal jako zbytečný. Tato myšlenka byla původně zvažována, protože tCa se skládá ze tří frakcí a změny v kterékoli z těchto frakcí mohou ovlivnit měření koncentrace tCa 7. Vyhodnocení vzorců, které upravují tCa pro korekci variability celkových sérových proteinů, však ukázalo, že jsou nespolehlivými prediktory iCa, protože pouze asi 1/3 variability tCa lze vysvětlit změnami v cirkulujících proteinech 6,11. Špatný výkon těchto adjustačních vzorců při predikci hladin iCa je nejvýraznější u psů a koček s chronickým onemocněním ledvin (CKD) 11,12. U těchto pacientů je korelace mezi naměřeným tCa a predikovanými hladinami iCa menší než 50 %, což vede k nadhodnocení přítomnosti hyperkalcémie u psů a k jejímu podhodnocení u koček 11,13.

Zpracování a odběr vzorků

• Pacienti by měli dýchat klidně, rychle (asi 2 hodiny) a neměli by být vystaveni stresu.
• Krev by se měla odebírat do zkumavky s červeným (doporučeno) nebo zeleným uzávěrem. Zkumavky s EDTA, citrátem a oxalátem chelátují volný vápník, což vede k výrazně nižším koncentracím iCa, a proto by se neměly používat.
• Vzorky krve, které nejsou okamžitě k dispozici pro analýzu, se nechají srazit a poté se centrifugují (ihned nebo do 30 minut, pokud se použije sérum) a uchovávají se v chladničce pro další analýzu 10,16.
• Vzorky krve by se neměly mrazit. Zmrazení snižuje hladiny iCa, což je pravděpodobně způsobeno zvýšením alkality vzorku během skladování v zmrazeném stavu.

Klinické příznaky hyperkalcémie

Klinické příznaky hyperkalcemie závisí na závažnosti, rychlosti rozvoje a délce trvání onemocnění, stejně jako na souvisejících poruchách elektrolytové a acidobazické rovnováhy (tabulka 2). Tyto příznaky odrážejí rozmanité biologické role vápníku a souvisí s přímými a nepřímými účinky vysokých koncentrací vápníku, konkrétně se sníženou neuromuskulární dráždivostí hladkého i kosterního svalstva a zhoršenou vazbou antidiuretického hormonu na renální tubuly. Přestože je nadbytek iCa toxický pro všechny buňky, má klinicky významné účinky na centrální nervový systém, gastrointestinální trakt, srdce a ledviny. Klinické příznaky si majitelé často nevšimnou a hyperkalcemie je zjištěna pouze při běžných krevních testech.
Pacienti, u kterých se hyperkalcémie rozvíjí postupně, mohou mít v raných stádiích onemocnění minimální klinické příznaky. Zvířata s chronickým, přetrvávajícím zvýšením hladin vápníku (bez ohledu na stupeň zvýšení) často vyvíjejí kromě klinických příznaků i histopatologické změny tkání (tj. dystrofickou mineralizaci, zejména v srdci a ledvinách). Většina zvířat s hodnotami sérového tCa > 15 mg/dL (3,74 mmol/l) vykazuje známky systémového onemocnění, přičemž klinické příznaky jsou nejzávažnější a doprovázeny rychlým rozvojem hyperkalcémie 3,19. Zvířata s těžkou hyperkalcémií pravděpodobně vyvinou rozsáhlou mineralizaci měkkých tkání v celém těle 2,3.

Příčiny hyperkalcémie

• Zvýšená resorpce kostí s uvolňováním vápníku (tj. osteolýza)
• Snížené vylučování vápníku ledvinami
• Zvýšená tubulární reabsorpce v ledvinách
• Snížená glomerulární filtrace
• Zvýšené vstřebávání vápníku v gastrointestinálním traktu (nadbytek vitaminu D)
• Zvýšená vazba vápníku na proteiny/proteinové komplexy v séru

1. Coady M, Fletcher DJ, Goggs R. Závažnost ionizované hyperkalcemie a hypokalcemie je spojena s etiologií u psů a koček. Front Vet Sci. 2019;6:1-10. doi:10.3389/fvets.2019.00276
2. Daniels E, Sakakeeny C. Hyperkalcemie: patofyziologie, klinické příznaky a urgentní léčba. JAAHA. 2015;51(5):291-299. doi:10.5326/JAAHA-MS-6297
3. Schneck PA, Chew DJ, Nagode LA, Rosol TJ. Poruchy vápníku: hyperkalcemie a hypokalcemie. In: DiBartola SP, ed. Poruchy tekutin, elektrolytů a acidobazické rovnováhy v praxi malých zvířat. 4. vydání. Elsevier; 2012:120-194.
4. De Witte F, Klag A, Chapman P. Upravená koncentrace vápníku jako prediktor ionizované hypokalcemie u hypoalbuminemických psů. J Vet Intern Med. 2021;35(5):2249-2255. doi:10.1111/jvim.16247
5. Schenck PA, Chew DJ, Brooks CL. Frakcionace vápníku v psím séru za použití mikropartiční soustavy. Am J Vet Res 1996;57(3):268-271.
6. de Brito Galvão JF, Parker V, Schenck PA, Chew DJ. Aktuální informace o ionizované hyperkalcémii u koček. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):273-292. doi:10.1016/j.cvsm.2016.09.004
7. Schenck PA, Chew DJ. Vápník: Celkový nebo ionizovaný? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008;38(3):497-502. doi:10.1016/j.cvsm.2008.01.010
8. Groth EM, Chew DJ, Lulich JP a kol. Stanovení prahové hodnoty celkové koncentrace vápníku v séru pro přesnou predikci ionizované hyperkalcemie u psů s hyperfosfatemií a bez ní. J Vet Intern Med. 2020;34(1):74-82. doi:10.1111/jvim.15654
9. van den Broek DHN, Geddes RF, Lötter NS, Chang YM, Elliott J, Jepson RE. Ionizovaná hyperkalcemie u koček s azotemickým chronickým onemocněním ledvin (2012-2018). J Vet Intern Med. 2022;36(4):1312-1321. doi:10.1111/jvim.16430
10. Perović A, Bratičević MN. Časově závislá variace ionizovaného vápníku ve vzorcích séra. Biochem Med (Záhřeb). 2019;29(3):1-9. doi:10.11613/BM.2019.030708
11. Schenck PA, Chew DJ. Predikce koncentrace ionizovaného vápníku v séru měřením celkového vápníku v séru u koček. Can J Vet Res. 2010;74(3):209-213.
12. Schenck PA, Chew DJ. Stanovení frakcionace vápníku u psů s chronickým selháním ledvin. Am J Vet Res. 2003;64(9):1181-1184. doi:10.2460/ajvr.2003.64.1181
13. Schenck PA, Chew DJ. Predikce koncentrace ionizovaného vápníku v séru pomocí celkové koncentrace vápníku v séru u psů. Am J Vet Res. 2005;66(8):1330-1336. doi:10.2460/ajvr.2005.66.1330
14. Hamroun A, Pekar JD, Lionet A a kol. Ionizovaný vápník: analytické výzvy a klinický význam. J Lab Precis Med. 2020;5:22. doi:10.21037/jlpm-20-60
15. Tung JK, Bowen RAR. Vliv nedostatečného naplnění heparinizovaných odběrových zkumavek na měření ionizovaného vápníku. Clin Chim Acta. 2020;503:233-235. doi:10.1016/j.cca.2019.11.017
16. Robinson JL, Seiden-Long I, de Koning L. Identifikace a implementace prahových hodnot hemolýzy při měření ionizovaného vápníku v séru. Clin Biochem. 2020;78:66-67. doi:10.1016/j.clinbiochem.2020.01.004
17. Sachs C, Rabouine P, Chaneac M, Kindermans C, Dechaux M. In vitro hodnocení heparinizovaného krevního vzorkovače pro měření ionizovaného vápníku. Ann Clin Biochem. 1991;28(část 3):240-244. doi:10.1177/000456329102800307
18. Lopez I, Felsenfeld AJ, Estepa JC, Rodriguez M, Aguilera-Tejero E. Vliv změn koncentrace ionizovaného vápníku v arteriální krvi a metabolické acidózy na parciální tlak kyslíku v arteriální krvi u psů. Am J Vet Res. 2006;67(5):801-808. doi:10.2460/ajvr.67.5.801
19. Schaer M. Terapeutický přístup k elektrolytovým nouzovým stavům. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008;38(3):513-533. doi:10.1016/j.cvsm.2008.01.012
20. Vápník. eClinPath. Přístup 13. listopadu 2023. odkaz
21. Messinger JS, Windham WR, Ward CR. Ionizovaná hyperkalcemie u psů: retrospektivní studie 109 případů (1998–2003). J Vet Intern Med. 2009;23(3):514-519. doi:10.1111/j.1939-1676.2009.0288.x
22. Broughton SE, O’Neill DG, Syme HM, Geddes RF. Ionizovaná hyperkalcemie u 238 koček z referenční nemocniční populace (2009-2019). J Vet Intern Med. 2023;37(1):80-91. doi:10.1111/jvim.16627
23. Feldman E.C. Hyperkalcemie a primární hyperparatyreóza. In: Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE, Scott-Moncrieff JCR, eds. Canine and Feline Endocrinology. 4. vydání. Saunders; 2015:579-625.
24. de Brito Galvão JF, Schenck PA, Chew DJ. Stručný přehled hyperkalcémie. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):241-248. doi:10.1016/j.cvsm.2016.10.016
25. Kruger JM, Osbourne CA. Poruchy vápníku. In: Bartges J, Polzin D, eds. Nefrologie a urologie malých zvířat. John Wiley & Sons, Inc.; 2011:642-656.
26. Feldman EC, Hoar B, Pollard R, Nelson RW. Klinické a laboratorní nálezy před léčbou u psů s primární hyperparatyreózou: 210 případů (1987-2004). JAVMA. 2005;227(5):756-761. doi:10.2460/javma.2005.227.756
27. Allen-Durrance A.E. Stručný přehled fosforu. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):257-262. doi:10.1016/j.cvsm.2016.09.003
28. Schropp DM, Kovacic J. Metabolismus fosforu a fosfátů u veterinárních pacientů. J Vet Emerg Crit Care. 2007;17(2):127-134. odkaz
29. Brudvig JM. VM 577–Hyperkalcemie. Michigan State University Kaltura MediaSpace. 8. dubna 2021. Přístup 13. listopadu 2023. odkaz
30. Liles SR, Linder KE, Cain B, Pease AP. Ultrasonografie histologicky normálních příštítných tělísek a lalůčků štítné žlázy u psů s normokalcemií. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51(4):447-452. doi:10.1111/j.1740-8261.2010.01686.x
31. Secrest S, Grimes J. Ultrazvuková velikost příštítných tělísek u psa nemusí korelovat s histopatologií. Vet Radiol Ultrasound. 2019;60(6):729-733. doi:10.1111/vru.12789
32. Burkhardt SJ, Sumner JP, Mann S. Ambidirekční kohortová studie o shodě ultrasonografie a chirurgického zákroku v identifikaci patologie příštítných tělísek a prediktorech pooperační hypokalcemie u 47 psů podstupujících paratyreoidektomii v důsledku primární hyperparatyreózy. Vet Surg. 2021;50(7):1379-1388. doi:10.1111/vsu.13707
33. Armburst LJ, Biller DS, Bamford A, Chun R, Garrett LD, Sanderson MW. Srovnání tříprojekční hrudní rentgenografie a počítačové tomografie pro detekci plicních uzlíků u psů s neoplazií. JAVMA. 2012;240(9):1088-1094. doi:10.2460/javma.240.9.1088
34. Nemanic S, London CA, Wisner ER. Porovnání hrudních rentgenových snímků a spirální počítačové tomografie s jedním zadržením dechu pro detekci plicních uzlíků u psů s metastatickou neoplazií. J Vet Intern Med. 2006;20(3):508-515. doi:10.1892/0891-6640(2006)20[508:cotras]2.0.co;2
35. Moore EL, Vernau W, Rebhun RB, Skorupski KA, Burton JH. Charakteristika pacientů, prognostické faktory a výsledky léčby psů s vysoce maligním primárním mediastinálním lymfomem. Vet Comp Oncol. 2018;16(1):E45-E51. doi:10.1111/vco.12331
36. Fields EL, Robertson ID, Osborne JA, Brown Jr JC. Srovnání abdominální počítačové tomografie a abdominálního ultrazvuku u psů pod sedací. Vet Radiol Ultrasound. 2012;53(5):513-517. doi:10.1111/j.1740-8261.2012.01949.x
37. Groman RP. Akutní léčba poruch hladiny vápníku. Top Companion Anim Med. 2012;27(4):167-171. doi:10.1053/j.tcam.2012.11.002
38. Brewer DJ, Macfarlane M, O’Connell E, Bacon NJ. Toxicita kyseliny zoledronové po intravenózním podání: retrospektivní studie 95 psů. J Vet Intern Med. 2022;36(1):253-258. doi:10.1111/jvim.16335
39. Hostutler RA, Chew DJ, Jaeger JQ, Klein S, Henderson D, DiBartola SP. Použití a účinnost pamidronátu disodného k léčbě hyperkalcémie u psů a koček. J Vet Intern Med. 2005;19(1):29-33. doi:10.1892/0891-6640(2005)192.0.co;2
40. Kurtz M, Desquilbet L, Maire J a kol. Léčba alendronátem u koček s perzistující ionizovanou hyperkalcemií: retrospektivní kohortová studie 20 případů. J Vet Intern Med. 2022;36(6):1921-1930. doi:10.1111/jvim.16508
41. Lopes MG, Tosi G, McNaught KA, Morris JS. Retrospektivní hodnocení tolerance a účinnosti zoledronátu v paliativní léčbě psů s rakovinou. Aust Vet J 2023;101(1-2):58-64. doi:10.1111/avj.13218
42. Schenk A, Lux C, Lane J, Martin O. Hodnocení zoledronátu jako léčby hyperkalcémie u čtyř psů. JAAHA. 2018;54(6):e54604. doi:10.5326/JAAHA-MS-6681
43. Ward H, Schenck P, Lupo M, Dano J, Chew D. Abstrakt EN17. Účinnost a tolerance generického cinakalcetu u psů s primární hyperparatyreózou. 2022 ACVIM Forum Research Abstract Program. J Vet Intern Med. 2022;36:2282-2454. doi:10.1111/jvim.16541

Zvýšení plazmatické koncentrace vápníku nad 2,75 mmol/l (11 mg/dl) může být způsobeno různými důvody. Jedním z takových důvodů je hyperkalcemie s vysokými hladinami parathormonu (PTH) – PTH-dependentní hyperkalcemie:

Příčiny hyperkalcémie s vysokými hladinami PTH:

1. Primární hyperparatyreóza:
   • často sporadické, ale mohou být vyvolány lithnými solemi;
   • vzniká v důsledku nadměrné aktivity příštítných tělísek.
2. MEN syndrom (mnohočetná endokrinní neoplazie):
   • MEN1, MEN2A, MEN4 jsou skupiny genetických syndromů spojených s poruchami různých endokrinních žláz.
3. Mutace, které inaktivují kalciové receptory:
   • může způsobit familiární hypokalciurickou hyperkalcemii, stav, kdy jsou hladiny vápníku v plazmě zvýšené, ale hladiny vápníku v moči zůstávají nízké.
4. Deficit proteinů FGF23 a Klotho:
   • FGF23 a protein Klotho hrají roli v regulaci metabolismu fosforu a vápníku. Nedostatek těchto faktorů může vést k nerovnováze těchto minerálů.

Tyto příčiny hyperkalcémie vyžadují pečlivou diagnózu a specifickou léčbu zaměřenou na odstranění základní příčiny zvýšených hladin vápníku v plazmě. Je důležité provést komplexní vyšetření, včetně krevních testů, testů moči a případně genetických testů, a také konzultaci s endokrinology.

Hyperkalcemie s nízkými hladinami PTH (hyperkalcemie nezávislá na PTH) může být způsobena řadou stavů a onemocnění, která ovlivňují metabolismus vápníku v těle:

1. Nádory:
   • Zvýšené uvolňování proteinu vázajícího PTH (PTHrP) a dalších látek nádory může způsobit hyperkalcemii.
2. Otrava vitamínem D nebo jeho metabolity:
   • vede ke zvýšení hladiny vápníku v krevní plazmě.
3. Produkty 1,25(OH)₂D₃ granulomy u onemocnění, jako je sarkoidóza:
   • Zvýšená aktivita vitaminu D v těle zvyšuje hladinu vápníku.
4. Otrava vitamínem A:
   • zvýšená osteolýza, která vede k uvolňování vápníku z kostní tkáně.
5. Hypertyreóza:
   • také zvyšuje osteolýzu, což způsobuje zvýšení hladiny vápníku v krvi.
6. Užívání thiazidových diuretik nebo teofylinu:
   • snižují vylučování vápníku močí, což může vést k jeho hromadění v krvi.
7. Mléko-alkalický syndrom:
   • zneužívání antacid obsahujících vápník nebo nadměrná konzumace mléčných výrobků.
8. Dlouhodobá imobilizace:
   • uvolňování vápníku z kostí v důsledku nedostatečné fyzické aktivity.
9. Adynamické onemocnění kostí u pacientů s chronickým selháním ledvin na dialýze:
   • Narušení ukládání vápníku v kostech může vést k jeho nadměrnému hromadění v krvi.
10. Williamsův syndrom:

• • vzácné genetické onemocnění spojené se zvýšenou hladinou vápníku v krvi.

  Pokud existuje podezření na hyperkalcémii, je důležité provést komplexní diagnostiku, aby se určila její příčina a předepsala vhodná léčba.

  Hyperkalcémie se může objevit z různých důvodů a při různých hladinách PTH. Zde jsou některé další možné scénáře onemocnění:

  Hyperkalcemie s normálními hladinami PTH:

  • Jansenův syndrom: Jedná se o vzácný stav způsobený mutací, která aktivuje receptor PTH (PTH/PTHrP). Mutace vede ke zvýšené aktivitě receptoru, což následně způsobuje zvýšené hladiny vápníku v krvi i přes normální hladiny PTH;
  • hyperkalcemie způsobená biologicky aktivním PTH se změněnou sekvencí aminokyselin:
    • V tomto případě má PTH abnormální aminokyselinovou sekvenci, která ho činí biologicky aktivním, ale nelze ji detekovat pomocí běžných diagnostických sad. Tento stav lze určit pouze pomocí specializovaných testů, které dokáží detekovat biologicky aktivní formy hormonu;
    • Nejčastějšími příčinami takové hyperkalcémie jsou hyperparatyreóza a nádory, které dohromady tvoří asi 90 % všech případů.

    Tyto stavy vyžadují důkladnější diagnostické vyšetření, včetně specializovaných laboratorních testů, aby se přesně určila příčina hyperkalcémie a vyvinula vhodná léčebná strategie. To je zvláště důležité v případech neobvyklých forem hyperkalcémie, jako je Jansenův syndrom nebo abnormální PTH, kde standardní testovací metody nemusí být účinné.

    Klinický obraz

    

    Hyperkalcemie, zejména středně těžká až těžká, může vést k řadě klinických projevů, včetně hyperkalcemické krize. Zde je podrobný popis symptomů a změn na elektrokardiogramu (EKG) spojených se zvýšenými hladinami vápníku v krvi:

    1. Mírná hyperkalcémie (
    2. může být asymptomatický;
    3. Mohou se objevit příznaky základního onemocnění, které způsobilo hyperkalcémii.
    • Mezi příznaky hyperkalcemického syndromu patří:
      • renální dysfunkce: polyurie, hyperkalciurie, kalcinóza, urolitiáza;
      • problémy s gastrointestinálním traktem: ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, zácpa, žaludeční a dvanáctníkový vřed, pankreatitida, cholelitiáza;
      • kardiovaskulární poruchy: arteriální hypertenze, tachykardie, arytmie, přecitlivělost na srdeční glykosidy;
      • neuromuskulární příznaky: svalová slabost, zvýšené šlachové reflexy, třes obličeje;
      • mozkové příznaky: bolest hlavy, deprese, dezorientace, ospalost, kóma;
      • РсР ± РμР · воживР° РЅРёРμ.
      1. Hyperkalcemická krize:
         • závažný stav často doprovázený poruchou vědomí, nevolností, zvracením, bolestmi břicha, abnormálními srdečními rytmy, polyurií a dehydratací;
         • obvykle se vyskytuje, když je hladina vápníku > 3,75 mmol/l.
      2. Změny EKG při hyperkalcémii:
         • může zahrnovat prodloužení intervalu P–Q a zkrácení intervalu Q–T;
         • jsou často doprovázeny příznaky základního onemocnění, které hyperkalcémii způsobilo.

      Pokud existuje podezření na hyperkalcémii, je důležité provést důkladnou diagnózu a léčbu zaměřenou na odstranění základní příčiny zvýšených hladin vápníku v krvi a také na sledování a zvládání symptomů spojených s hyperkalcémií.

      diagnostika

      Diagnóza hyperkalcémie zahrnuje několik důležitých aspektů založených na měření plazmatické koncentrace vápníku a dalších souvisejících parametrů:

      1. Důvod diagnózy:
         • Plazmatická koncentrace vápníku nad 2,75 mmol/l (11 mg/dl) je klíčovým ukazatelem pro diagnózu hyperkalcémie.
      2. Korekce hypo- nebo hyperalbuminémie:
         • U pacientů s abnormálními hladinami albuminu je třeba upravit hladiny vápníku v plazmě.
      3. Ionizovaný vápník:
         • Koncentrace ionizovaného vápníku představuje nejlepší ukazatel závažnosti hyperkalcémie.
      4. Další laboratorní testy:
         • stanovení koncentrace kreatininu, chloridů, fosfátů, hořčíku, draslíku v krevní plazmě;
         • měření hladin PTH a TSH, aktivity alkalické fosfatázy;
         • provedení krevní gasometrie.
      5. Určení příčiny hyperkalcémie:
         • při normálních nebo zvýšených hladinách PTH je nejčastější příčinou hyperparatyreóza;
         • pokud jsou hladiny PTH nízké, je nutné hledat nádorový původ nebo jiné příčiny hyperkalcémie nezávislé na PTH;
         • Mezi běžné nádory, které způsobují hyperkalcémii, patří rakovina prsu, rakovina plic, rakovina ledvin, plazmocytom, lymfomy a leukémie.
      6. Pokud máte podezření, že máte příliš mnoho vitamínu D:
         • stanovit hladinu jeho metabolitů v krvi.
      7. Stanovení hladin PTHrP:
         • pravděpodobně při podezření na hyperkalcémii spojenou s nádorem.

      Tyto metody poskytují komplexní přístup k diagnostice a umožňují určit nejpravděpodobnější příčinu hyperkalcémie, což je klíčové pro účinnou léčbu a sledování stavu pacienta.

      Léčba

      

      Při léčbě hyperkalcémie je důležité se nejprve zaměřit na základní onemocnění, které stav způsobilo. Souběžně se podnikají kroky ke snížení hladiny vápníku v těle:

      1. Léčba základního onemocnění:
         • To může zahrnovat léčbu nádorových onemocnění, endokrinních poruch nebo jiných základních příčin hyperkalcémie.
      2. Snížená hladina vápníku v těle:
         • zvýšené vylučování vápníku ledvinami: pacienta dobře hydratujte až 5 l 0,9% roztoku NaCl a po vyhodnocení funkce ledvin a pečlivém sledování diurézy podejte furosemid intravenózně (20–40 mg);
         • Snížené uvolňování vápníku z kostí: lze použít intravenózní kalcitonin (100 IU 2–4krát denně), intravenózní kyselinu pamidronovou (60–90 mg ve 200 ml 0,9% NaCl po dobu 2 hodin) nebo intravenózní kyselinu zoledronovou (4 mg v 50 ml 0,9% NaCl po dobu 15 minut). U rakovinné hyperkalcémie rezistentní na bisfosfonáty lze použít denosumab 120 mg subkutánně každých 7 dní po dobu 3 týdnů, poté každé 4 týdny;
         • inhibice absorpce vápníku z gastrointestinálního traktu: hydrokortizon 100 mg intravenózně každých 6 hodin.
      3. Léčba u pacientů s renálním selháním:
         • V případech symptomatické hyperkalcémie u pacientů s renálním selháním může být nutná eliminace vápníku dialýzou.

      Tento komplexní přístup k léčbě hyperkalcémie si klade za cíl upravit vysoké hladiny vápníku a kontrolovat základní příčinu onemocnění.

      odborná publikace určená pro zdravotnická zařízení a lékaře, jakož i pro lékařské a farmaceutické specialisty