Co znamená svislý pruh na nehtech?

Shari R. Lipner, odborný asistent dermatologie, Dermatologické oddělení, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA Richard K. Sher – klinický profesor dermatologie, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA.

Linky na nehtech jsou častým příznakem. Důkladné vyšetření nehtů na rukou a nohou je nedílnou součástí kompletního fyzikálního vyšetření. Pochopení základů anatomie nehtů a znalost hlavních typů nehtových linií umožňuje lékaři diagnostikovat a léčit onemocnění nehtů a rozpoznat hlavní systémová onemocnění, protože každý typ linie má specifickou diferenciální diagnostiku. Autoři přehledu berou v úvahu leukonychii (bílé čáry), podélnou melanonychii (hnědočerné čáry), podélnou erytronychii (červené čáry) a příčné Beauovy čáry.

Klíčové body:

Příčné bílé linie nehtů nebo Miesovy linie jsou spojeny s akutním systémovým stresem, jako je akutní selhání ledvin, srdeční selhání, ulcerózní kolitida, rakovina prsu, infekce (spalničky, tuberkulóza) a systémový lupus erythematodes, stejně jako expozice toxickým kovům, jako je např. thalium.

Pravá leukonychie se objevuje v důsledku patologické keratinizace matrice, což vede k výskytu bílých skvrn, které tlakem nezmizí. Falešná leukonychie se projevuje jako bílé pruhy v důsledku abnormální vaskularizace nehtového lůžka, které tlakem mizí.

Hnědočerné linie nehtů mohou indikovat posttraumatický hematom, bakteriální, plísňové nebo virové infekce; reakce na léky; endokrinní poruchy; exogenní pigmentace; nadměrná syntéza melaninu v matrix, névy nebo melanom.

Anatomie nehtů

Základní znalost anatomie nehtů je nezbytná pro pochopení původu onemocnění nehtů a základních patologických stavů.

Nehet se skládá z matrice, kutikuly, nehtového záhybu, nehtové ploténky a nehtového lůžka. Matrice se rozprostírá od proximálního záhybu nehtu ke srpkovitému úhlu (tj. lunula) a je zodpovědná za výrobu nehtové ploténky. Nehtové lůžko leží pod nehtovou ploténkou na horní části falangy a sahá od lunuly k volnému okraji nehtu; bohaté prokrvení mu dodává načervenalou barvu.

Nehty rostou pomalu, a to je třeba mít při prohlídce na paměti. Trvá nejméně 6 měsíců, než nehet doroste, a nehtům na nohou může trvat 12 až 18 měsíců, než znovu dorostou. Proto se defekt v nehtové ploténce může objevit několik měsíců po úrazu nebo stavu.

Základy nehtové zkoušky

Kompletní vyšetření zahrnuje všech 20 jednotek nehtů a periunguálních hřebenů. Pacienti by měli být poučeni, aby odstranili lak ze všech nehtů, protože se jedná o kamufláž dystrofie nebo nemoci nehtů. Fotografie pomáhají dokumentovat změny v čase.

Leukonychie

Leukonychie se dělí na pravdivé a nepravdivé v závislosti na tom, kde se proces nachází v matrici nebo v nehtovém lůžku.

Pravá leukonychie vzniká jako následek patologické keratinizace matrix jako následek parakeratózy, nehtová ploténka má při vyšetření neprůhledný vzhled; Bílé skvrny tlakem nezmizí a s růstem nehtu se pohybují distálně, jak potvrdila série fotografií při dalších návštěvách. Falešná leukonychie je porušením vaskularizace nehtového lůžka, která mění průhlednost nehtové ploténky. „Bělost“ mizí tlakem, nehýbe se s růstem nehtů a při dalších návštěvách pravděpodobně nebude vidět žádná změna na fotografiích.

Pravá leukonychie

Pruhovaná leukonychie je podtypem pravé leukonychie, která se vyznačuje příčnými nebo podélnými pruhy. Příčina je nejčastěji spojena s mikrotraumatem, například v důsledku manikúry. Linky způsobené zraněním jsou znatelnější ve střední části nehtové ploténky; Obvykle obcházejí strany nehtu a leží rovnoběžně s proximálním okrajem nehtového záhybu.

Onychomykóza

Bílé podélné pruhy lze také považovat za onychomykózu, tvoří až 50 % všech případů onemocnění nehtů. Infekce se může projevovat jako nepravidelné, husté podélné bílé nebo nažloutlé pruhy nebo „hroty“ na nehtové ploténce s hyperkeratózou, nazývanou dermatofytomy (obrázek 1).

Při podezření na plísňovou infekci se subunguální materiál obarví hydroxidem draselným, který se pak vyšetří přímou mikroskopií. Případně lékař ponoří část nehtové ploténky do 10% pufrovaného formalínového roztoku a poté ji obarví, aby zjistil, zda se jedná o plísňovou infekci. Mikroskopické vyšetření dermatofytomu odhalí hustou masu dermatofytních hyf.

Lékař může hrát důležitou roli v diagnostice, protože klinické příznaky naznačující dermatofytom jsou spojeny se špatnou odpovědí na antimykotiku.

Genodermatózy

Bílé podélné pruhy mohou být také známkou vzácných autozomálně dominantních genodermatóz, jako je Hailey-Haileyova choroba (mutace genu ATP2A2) a Darierova choroba (mutace genu ATP2C1). Pacienti s Hailey-Haileyho nemocí mohou mít nehty s několika rovnoběžnými podélnými bílými pruhy různé šířky, které se objevují na lunule a nejvíce jsou patrné na palcích. Tito pacienti mají také pravidelné puchýřnaté vyrážky na kůži axily, krku a periumbilikální oblasti.

Pacienti s Darierovou chorobou mohou mít nehty se střídajícími se červenými a bílými podélnými čarami a také klínovitou distální subunguální keratózu doprovázenou vtlačením nebo rozštěpem. Tyto změny nehtů jsou zaznamenány u 92–95 % pacientů s Darierovou chorobou. U pacientů jsou typické hyperkeratotické papuly a plaky převážně v seboroické a palmoplantární oblasti, stejně jako riziko sekundárních infekcí a halitózy. Znalost charakteristických znaků poškození nehtů u těchto onemocnění vede k rychlejší diagnostice a léčbě.

Miesovy linie

Miesovy linie jsou příčné bílé linky na nehtech. Jsou to 1 – 2 mm široké horizontální rovnoběžné bílé pruhy, které se klenou po šířce nehtové ploténky a obvykle postihují všechny nehty. Jsou vzácné a nejčastěji spojené s otravou arsenem. Mohou být také použity k určení načasování otravy, protože se obvykle objevují 2 měsíce po počáteční otravě.

Miesovy linie jsou také spojovány s akutním systémovým stresem, jako je akutní selhání ledvin, srdeční selhání, ulcerózní kolitida, rakovina prsu, infekce (spalničky, tuberkulóza) a systémový lupus erythematodes, stejně jako expozice toxickým kovům, jako je thalium.

Falešná leukonychie

Falešná leukonychie může lékaře upozornit na přítomnost systémových onemocnění, infekcí, vedlejších účinků léků a nutričních nedostatků. Falešná leukonychie zahrnuje Muhrkeho linie, polonehty a Terryho nehty.

linky Mührke – párové bílé příčné pruhy, které se klenou po šířce nehtového lůžka a jsou rovnoběžné s lunulou. Poprvé byly popsány u pacientů s těžkou hypoalbuminémií, z nichž někteří měli také nefrotický syndrom, který odezněl s normalizací hladin sérového albuminu. Muhrkeho linie jsou také pozorovány u pacientů s onemocněním jater, podvýživou, chemoterapií, transplantací orgánů, infekcí HIV a syndromem získané imunodeficience. Čáry jsou také spojeny s obdobími metabolického stresu, to znamená, kdy se snižuje schopnost těla syntetizovat bílkoviny.

“Half” nebo Lindsay nehty – jedná se o nehty, u kterých je proximální část bílá a distální část růžová nebo červenohnědá (obr. 2). Původně byly popsány u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. a je překvapivé, že vymizí po transplantaci ledviny, ale ne hemodialýzou nebo normalizací hemoglobinu a albuminu. “Poloviční” nehty byly popsány také u pacientů s Kawasakiho chorobou, cirhózou jater, Crohnovou chorobou, nedostatkem zinku, pacientů léčených chemoterapií, Behçetovou chorobou a pelagrou. Je třeba je odlišit od Terryho nehtů, které se vyznačují leukonychií zahrnující více než 80 % celkové délky nehtu.

Terryho nehty byly poprvé popsány u pacientů s jaterní cirhózou způsobenou alkoholismem, ale později byly pozorovány u pacientů se srdečním selháním, diabetes mellitus 2. typu, plicní tuberkulózou, reaktivní artritidou, pokročilým věkem, leprou a onemocněním periferních cév.

Podélná melanonychie

Podélná melanonychie je přítomnost černohnědých svislých pruhů na nehtové ploténce. Mohou mít různé příčiny, včetně krve ze zranění; bakteriální, plísňové nebo HIV infekce; léková terapie (např. minocyklin); endokrinní poruchy (Addisonova choroba); exogenní pigmentace nebo nadměrná syntéza melaninu v matrici. Mohou být také známkou benigní pigmentace: lentigo nebo névy a maligní stavy, jako je melanom. (obr. 3)

Kdy mít podezření na melanom?

I když je melanom méně často spojován s hnědočernými vertikálními liniemi, povědomí o longitudinální melanonychii spojené s melanomem snižuje pravděpodobnost promeškané diagnózy a zlepšuje výsledek. Navíc je důležité si uvědomit, že zatímco subungvální melanom je častější v 5. a 6. desetiletí života se může objevit v jakémkoli věku, dokonce i u dětí.

Příznaky a příznaky, které vyvolávají podezření na subungvální melanom:

– Osobní nebo rodinná anamnéza melanomu

-Postižení „vysoce rizikových“ prstů (palec, ukazováček, palec u nohy), ačkoli melanom se může objevit na jakémkoli nehtu.

-Jakákoli nová vertikální hnědočerná pigmentace u pacientů se světlou pletí

-Je postižen pouze jeden nehet: Postižení více než jednoho nehtu se vyskytuje u lidí s tmavou kůží a téměř u všech pacientů s tmavou kůží s podélnou melanonychií ve věku 50 let nebo starších.

-Změny v liniích, jako je ztmavnutí, rozšíření a krvácení

– Šířka pásu přesahující 6 mm

-Linie je širší v proximální části ve srovnání s distální částí

-Nerovnoměrná barva čáry

-Fuzzy boční okraje

– spojené s pigmentací nehtové ploténky (Hutchinsonův příznak, představující subunguální melanom) dystrofie nehtové ploténky, krvácení, ulcerace.

Ačkoli tyto příznaky mohou pomoci odlišit benigní a maligní příčiny, samotné klinické vyšetření neposkytuje definitivní diagnózu. Opožděná diagnóza melanomu s sebou nese vysokou úmrtnost; Lékař může usnadnit včasnou diagnózu rozpoznáním rizikových faktorů a odesláním pacienta k dermatologovi k dalšímu vyšetření pomocí biopsie.

Podélná erytronychie

Podélná erytronychie – přítomnost jednoho nebo více lineárních červených pruhů na nehtu, zahrnujících pouze jeden nehet nebo více než jeden nehet. Lokalizovaná forma je obvykle způsobena neoplastickým procesem, zatímco postižení více než jednoho nehtu může indikovat lokální nebo systémové onemocnění.

Obecná charakteristika při kontrole

Klinické vyšetření odhalí jeden nebo více lineárních, růžovo-červených pruhů táhnoucích se od proximálního nehtového záhybu k distálnímu volnému okraji nehtové ploténky (obrázek 4). Šířka proužku se obvykle pohybuje od 1 mm do 3 mm. Dalšími projevy mohou být petechiální krvácení v červeném pruhu, translucentní distální matrix, distální rozštěp ve tvaru V, onycholýza nehtové ploténky a subunguální hyperkeratóza. Tyto rysy mohou být viditelné pouhým okem, ale lépe je lze vidět pomocí lupy nebo dermatoskopu.

Lokalizovaná podélná erytronychie je obvykle pozorována u jedinců středního věku a je nejčastější na palci a ukazováčku. To může být asymptomatické nebo doprovázené bolestí nebo obavami pacienta z rozštěpení nehtové ploténky.

nádor

Intenzivní pulzující bolest s citlivostí na chlad a citlivost při palpaci jsou příznaky glomus tumoru. Nezhoubný novotvar, který vychází z neuromyoarteriálního těla glomu. Glomus se nachází po celém těle, ale ve vyšší koncentraci jsou na rukou, zejména pod nehty, a regulují prokrvení kůže. Proto je nehet nejčastějším místem pro tento nádor. Charakteristickým znakem tumoru subunguálního glomu je při podezření na tumor (pozitivní příznak) projev bolesti po přesné palpaci. Glomus tumor postihuje pouze jeden nehet, mnohočetné tumory jsou spojeny s neurofibromatózou typu 1.

Jiné příčiny lokalizované erytronychie

Onychopapilom, benigní idiopatický nádor, je nejčastější příčinou lokalizované podélné erytronychie. Na rozdíl od glomus tumoru je obvykle asymptomatická. Existují i ​​další méně časté příčiny: subungvální bradavice, verukózní dyskeratom, benigní cévní proliferace, léze jediného nehtu v lichen planus, hemiplegie a pooperační jizvy v oblasti matrix. V některých případech jsou linie idiopatické.

Maligní onemocnění se mohou také projevovat jako lokalizovaná podélná erytronychie, včetně invazivního spinocelulárního karcinomu, spinocelulárního karcinomu in situ (Bowenova choroba) a méně často amelanotického melanomu, maligního melanomu a bazaliomu. Spinocelulární karcinom se nejčastěji vyskytuje v 5. dekádě života a je nejčastěji charakterizován lokalizovanou podélnou erytronychií. Klinicky se také projevuje dystrofií nehtů, jako je distální subunguální hyperkeratóza a onycholýza

Pacienti s asymptomatickou, stabilní lokalizovanou podélnou erytronychií by měli být sledováni dynamicky pomocí fotografií a měření. Jakákoli nová léze nebo změna existující léze by však měla přimět specialistu, aby poslal pacienta k dermatologovi na biopsii.

Mnohočetná erytronychie.

Mnohočetná podélná erytronychie se obvykle vyskytuje u dospělých na více nehtech a může být detekována v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti příznaků (např. bolest, štěpení) nebo může být náhodným nálezem lékaře. Často jsou spojeny se systémovým onemocněním, nejčastěji lichen planus a Darierovou chorobou. Lichen planus je papuloskvamózní kožní onemocnění postihující nehty u 10 % pacientů a trvalá dystrofie nehtů u 4 %. Celkový vzhled nehtů se obvykle skládá ze ztenčení, podélných rýh a trhlin a zjizvení tkáně nehtové matrice, což vede k vytvoření nehtového pterygia. Typickými znaky jsou také lineární červené čáry. Pacienti s Darierovou chorobou mají na několika nehtech střídající se červené a bílé lineární pruhy.

Méně často je mnohočetná podélná erytronychie spojena s primární a systémovou amyloidózou, hemiplegií, reakcí štěpu proti hostiteli, epidermolysis bullosa, akantolytickým dyskeratotickým epidermálním névem, Hopfovou akrokeratózou verrucosa, pseudobulbárním syndromem nebo jde o idiopatickou erytronychii.

Bo linky

Boovy linie jsou v klinické praxi běžným nálezem. Nejsou to pravé linie, ale jsou to příčné linie na nehtové ploténce, které vznikají v důsledku dočasné inhibice růstu nehtu v matrix, ke které může dojít při akutním nebo chronickém procesu, nebo systémovém onemocnění (obr. 5).

Událostí predisponující k výskytu Beauových linií může být lokální trauma nebo paronychie, účinek chemoterapeutických cytostatických činidel na matrici nebo náhlý nástup systémového onemocnění. Čáry jsou také spojovány s revmatismem, malárií, pemfigem, Raynaudovou chorobou a infarktem myokardu, stejně jako po hlubinném potápění. Délka Boových linií od proximálního záhybu nehtu pomáhá odhadnout průměrnou dobu trvání akutního procesu, růst nehtů je 3 mm za měsíc a 1 mm za měsíc na nehtech na nohou.