Adenomyóza dělohy – příznaky, znaky, diagnostika, znaky adenomyózy během těhotenství – Chirurg K. V. Puchkov

Adenomyóza (vnitřní endometrióza) těla dělohy — je patologický proces, při kterém do svalové vrstvy dělohy vrůstá tkáň podobná endometriu (vnitřní vrstvě dělohy). V tomto případě dochází k procesům podobným cyklickým změnám v endometriu: proliferace buněk, žlázová transformace a odmítnutí těchto buněk. A protože všechny tyto změny probíhají v uzavřeném prostoru (v myometru) a odmítnutá tkáň nemůže během menstruace vyjít ven, jsou měsíční cyklické procesy doprovázeny zvětšením a otokem tkáně svalové vrstvy samotné dělohy, stlačením nervových zakončení, krvácením v postižených oblastech, což vede k rozvoji chronického zánětlivého procesu, prodlouženému otoku a narušení inervace tkání. Druhý název pro adenomyózu je vnitřní genitální endometrióza.

Příznaky, příznaky a klinické projevy adenomyózy

Nejtypičtějšími příznaky adenomyózy děložního těla jsou projevy jako:

• různé poruchy menstruačního cyklu, jako je zkrácení cyklu v kombinaci se silnou a bolestivou menstruací;
• bolest v podbřišku a dolní části zad před menstruací, během ní a několik dní poté;
• charakteristický vaginální výtok několik dní před a nějakou dobu po menstruaci; intermenstruační výtok „špinivé“ povahy;
• dyspareunie – bolest během pohlavního styku;
• neplodnost a potrat (přibližně 40–50 % žen v reprodukčním věku, u kterých byla diagnostikována děložní adenomyóza, trpí neplodností).

Typy a klasifikace adenomyózy

V závislosti na povaze nádorového procesu se rozlišují následující formy adenomyózy:

• difúzní forma (heterotopie jsou rovnoměrně rozloženy po celé tloušťce myometria) – s incidencí 50–70 %
• nodulární forma (heterotopie se nacházejí v myometru ve formě endometrioidních „uzlíků“ různých velikostí a lokalizací); charakteristický rys těchto kapsulí; tato forma se vyskytuje u 3–8 % pacientek
• smíšená forma.

V závislosti na hloubce procesu rozšířeného do tloušťky myometrické tkáně se adenomyóza dělí na následující stupně:

• 1. stupeň – heterotopie prorůstají do 1/3 tloušťky myometria.
• 2. stupeň – heterotopie prorůstají do 1/2 tloušťky myometria.
• Stupeň 3 – heterotopie prorůstají do celé tloušťky myometria (až k serózní membráně).
• 4. stupeň – heterotopie pronikají celou tloušťkou myometria, včetně serózní vrstvy, s možným dalším šířením (pánevní peritoneum, sousední orgány).

Diagnóza adenomyózy

Dlouhodobá existence těžké adenomyózy vede k anémii, silné bolesti, poškození sousedních orgánů a prudkému snížení kvality života ženy, až po neschopnost vést sexuální život a jakoukoli fyzickou aktivitu.

Pro přesnou diagnózu adenomyózy se provádí komplexní gynekologické vyšetření, které zahrnuje:

• klasické gynekologické vyšetření (vyšetření děložního čípku pomocí zrcadel);
• kolposkopie (vyšetření děložního čípku pomocí speciálního zařízení, které poskytuje 5–30násobné zvětšení);
• odběr nátěrů s následnou mikroskopií;
• ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů;
• analýza vaginální mikroflóry (dle indikace);
• celkové vyšetření dýchacího, oběhového, trávicího a močového systému;
• konzultace se specialisty – endokrinologem, terapeutem, gastroenterologem (provádí se, pokud existují indikace, které jsem určil během úvodní konzultace);
• diagnostická hysteroskopie.

Echografické příznaky difúzní adenomyózy:

• zvětšení velikosti dělohy, „kulovitý“ tvar
• mnohočetné echopozitivní inkluze (endometrioidní heterotopie a oblasti lokální fibrózy)
• nerovnost a zubatá hranice mezi endometriem a myometriem
• kulaté anechoické inkluze o průměru do 5 mm

Echografické příznaky nodulární adenomyózy:

• Echopozitivní inkluze v myometru nepravidelného oválného nebo kulatého tvaru bez akustického stínu za těmito útvary; hustota echa těchto útvarů je vysoká.
• Je možná přítomnost tekutinových dutin o průměru až 3 cm.

Hlavní roli v diagnostice adenomyózy hraje . Tato diagnostická metoda je obzvláště důležitá, když je nutné rozlišit děložní myom a nodulární adenomyózu.

Obr. 2. Snímky z magnetické rezonance ukazují nodulární formu adenomyózy se submukózní lokalizací uzliny.

Velmi důležitou roli v diagnostice adenomyózy hraje hysteroskopie, která dokáže identifikovat endometrioidní průchody, hrubý reliéf stěn ve formě hřebenů a krypt, rigiditu stěn dělohy a špatnou roztažitelnost dutiny; to vše nám umožňuje diagnostikovat adenomyózu a určit rozsah její prevalence.

Hysteroskopická klasifikace stupně prevalence endometriózy (et al., 1997)

Fáze 1 – reliéf stěn se nemění, endometrioidní průchody jsou určeny ve formě barevných „očí“ nebo otevřeného krvácení. Stěna dělohy během kyretáže má normální hustotu.
2. stádium — reliéf děložních stěn je nerovnoměrný, má vzhled podélných nebo příčných rýh nebo roztřepené svalové tkáně, viditelné jsou endometrioidní průchody. Během vyšetření zůstávají děložní stěny rigidní a děložní dutina je špatně roztažitelná. Během kyretáže jsou děložní stěny hustší než obvykle.
Fáze 3 — na vnitřním povrchu dělohy jsou detekovány tkáňové výčnělky různých velikostí bez jasných kontur. Na povrchu těchto útvarů jsou někdy viditelné otevřené nebo uzavřené endometrioidní průchody. Při škrábání je nahmatán nerovný povrch stěn a žebrování. Stěny dělohy jsou husté, je slyšet charakteristický vrzavý zvuk.

Léčba adenomyózy (endometriózy dělohy)

Indikace pro chirurgický zákrok u adenomyózy jsou přítomnost difúzní formy adenomyózy 3.–4. stupně, nodulární nebo smíšené formy adenomyózy při absenci účinku hormonální terapie (prodloužené krvácení doprovázené anémií, silným bolestivým syndromem), kombinace s jinými patologickými procesy v děloze (děložní myomy, patologie endometria, patologie děložního čípku) a kombinace s nádory vaječníků.

Pro písemnou konzultaci, abychom určili indikace k chirurgickému zákroku ve Vašem případě, mi můžete zaslat úplný popis ultrazvuku pánevních orgánů na mou osobní e-mailovou adresu [email protected] [email protected] (kopii) s uvedením věku a hlavních obtíží. Poté budu moci poskytnout přesnější odpověď na Vaši situaci.

Obecně platí, že pro adenomyózu děložního těla, jako zvláštní případ endometriózy, existují dva způsoby léčby onemocnění – konzervativní (terapeutická) s pomocí různých léků nebo chirurgický (operační) zákrok.

Konzervativní léčba adenomyózy těla dělohy se provádí komplexem moderních léků obsahujících hormonální látky (například perorální antikoncepce nebo gestageny). Konzervativní terapie je indikována u malých velikostí jednoho ložiska adenomyózy nebo počátečních forem difúzní adenomyózy u žen v reprodukčním věku. Délka léčby je 2 až 6 měsíců.

Taktika chirurgické léčby závisí na rozsahu šíření a formě adenomyózy, stejně jako na reprodukčních plánech pacientky a jejím přání zachovat dělohu.

chirurgická léčba

Laparoskopie v léčbě děložních myomů

Chirurgická léčba adenomyózy těla dělohy je metodou volby pro rozsáhlá a mnohočetná ložiska adenomyózy, zejména u nuliparek, protože chirurgická léčba umožňuje obnovit normální anatomickou strukturu vnitřních ženských pohlavních orgánů a odstranit maximální možný počet ložisek adenomyózy. Účinnost chirurgické léčby adenomyózy těla dělohy je určena stupněm vývoje adenomyózy, počtem postižených oblastí a řadou dalších faktorů.

V případě nodulární formy adenomyózy je nutné provést laparoskopickou excizi endometriózních uzlin s následnou obnovou děložní stěny. Tato operace se vyznačuje následujícími nuancemi:

• operace je technicky složitá, což je spojeno s obtížemi při izolaci adenomyózního uzlu od okolního myometria kvůli nedostatku jasných hranic a „kapsle“;
• Je obtížné sladit povrch rány (sešití stěny dělohy) s rigiditou stěn, endometrióza je vždy doprovázena přetrvávajícím zánětlivým procesem.

Při těchto operacích je nutné použít určitý soubor technických metod, které umožňují eliminovat všechny obtíže a provést operaci na vysoké úrovni a bez komplikací. Tento soubor zahrnuje: použití dočasné okluze tepen, které zásobují dělohu krví, a také použití průchozích stehů při sešívání rány, což umožňuje plně „stáhnout“ povrch rány. Operační protokol musí nutně zahrnovat použití antiadhezních bariér. To vše umožňuje chirurgovi úspěšně provádět orgánově zachovávající operace na děloze u nodulárních forem adenomyózy.

Období rekonvalescence po operaci obvykle trvá několik dní, které pacient tráví v nemocnici pod dohledem. Od prvního dne pacienti začínají vstávat z postele a přijímat tekutou stravu. Propuštění z nemocnice se provádí 1.-3. den. Po operaci zůstávají na kůži břicha pouze 3 malé vpichy o velikosti asi 5-10 mm.

Laparoskopická operace adenomyózy

Mezi výhody laparoskopické chirurgie děložní adenomyózy patří možnost specifikovat lokalizaci a rozsah adenomyózy rozšířilé do dalších orgánů a tkání břišní dutiny (díky zvětšení obrazu) a provádět terapeutické manipulace v rozšířeném objemu. Laparoskopická léčba adenomyózy je často doprovázena oddělením srůstů kolem dělohy, odstraněním ložisek endometriózy na pobřišnici, včetně retrocervikální endometriózy, odstraněním endometrioidních ovariálních cyst a ložisek na močovém měchýři, močovodu a střevě.

Obr. 3. Excize ložisek endometriózy v uterosakrálních vazech během laparoskopie

Laparoskopická operace adenomyózy těla dělohy v kombinaci s endometriózou prokazuje veškerou kvalifikaci chirurga, musí se vypořádat s poškozením různých orgánů a tkání břišní dutiny a pánve, takže mé dovednosti v obecné chirurgii, urologii a proktologii mi umožňují provádět takové operace co nejradikálněji a nejbezpečněji pro pacientku.

Pacienti začínají vstávat z postele a jíst tekutou stravu od prvního dne. Propuštění z nemocnice se provádí 1.-3. den. Po operaci zůstávají na kůži břicha pouze 3 malé vpichy o velikosti cca 5-10 mm.

Období rekonvalescence po operaci obvykle trvá několik dní, které pacient tráví v nemocnici pod dohledem. Doporučujeme podstoupit kontrolní vyšetření u lékaře v následujících 2 měsících a dnech po operaci a poté jednou za šest měsíců.

Kritéria účinnosti léčby děložní adenomyózy jsou absence klinických příznaků adenomyózy (bolest v pánevní oblasti, výtok), absence ultrazvukových příznaků onemocnění a absence relapsů onemocnění do 3-5 let po operaci.

Podívejte se na video operací, které provedl profesor K.V. Můžete navštívit webovou stránku „Video operací nejlepších chirurgů na světě“.

Prevence adenomyózy

Jedním z nejlepších způsobů, jak zabránit adenomyóze těla dělohy a jejím komplikacím, je co nejčasnější diagnóza během pravidelných preventivních prohlídek, které se doporučují provádět alespoň jednou za šest měsíců.

Doporučuje se vést zdravý životní styl, dostatečně odpočívat a dávat přednost odpočinku během „sametové sezóny“, kdy je úroveň sluneční aktivity nižší a nemá škodlivý vliv na organismus, jako preventivní opatření proti adenomyóze. V případě neustálých stresových situací v práci i v osobním životě je nutné se poradit s terapeutem o užívání léků normalizujících nervový systém, relaxačních masáží a všech druhů fyzioterapeutických procedur.

S citlivým a pozorným přístupem ke svému zdraví můžete minimalizovat riziko vzniku adenomyózy a dalších gynekologických onemocnění.

Užitečné odkazy na různé sekce webu věnované problematice chirurgické léčby adenomyózy: