Plané neštovice: proč se vyskytují, jak diagnostikovat, léčit a předcházet

Plané neštovice jsou akutní systémová infekce, obvykle dětského věku, způsobená virem varicella zoster (lidský herpesvirus typu 3). Obvykle začíná mírnými konstitučními příznaky (např. horečkou, malátností), rychle následovanými kožními lézemi objevujícími se na plodinách a charakterizovanými makuly, papuly, váčky a krusty. Mezi pacienty s rizikem závažných neurologických nebo jiných systémových komplikací (např. zápal plic) patří dospělí, novorozenci a pacienti s oslabenou imunitou nebo s určitými základními zdravotními stavy. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Jedinci s rizikem závažných komplikací dostávají postexpoziční profylaxi imunoglobulinem proti varicella zoster a v případě rozvoje onemocnění jsou léčeni antivirotiky (např. valaciklovirem, famciklovirem, acyklovirem). Vakcína poskytuje účinnou ochranu pacientům, kteří nejsou imunokompromitováni.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

Plané neštovice jsou způsobeny virem varicella zoster (lidský herpesvirus typu 3) a jsou akutní invazivní fází infekčního procesu, zatímco herpes zoster (pásový opar) je reaktivací latentní fáze.

Plané neštovice, což je vysoce nakažlivá infekce, se šíří následujícími způsoby:

• Přenos vzduchem, při kterém je virus naočkován na sliznici (obvykle nosohltanu)
• Přímý kontakt s virem (pokud jsou na kůži léze)

Varicella je nejvíce nakažlivá během prodromu a raných fází vyrážky. Onemocnění se přenáší 48 hodin předtím, než se objeví první kožní léze až do překrytí poslední léze. K nepřímému přenosu (prostřednictvím imunizovaných pacientů) nedochází.

Před příchodem vakcíny proti planým neštovicím se epidemie planých neštovic vyskytovaly každé 3-4 roky v zimě a brzy na jaře.

Příznaky a příznaky planých neštovic

U imunokompromitovaných dětí jsou plané neštovice jen zřídka závažné. U dospělých a dětí s oslabeným imunitním systémem může být infekce často závažná.

Mírná bolest hlavy, horečka a malátnost se mohou objevit 7–21 dní po infekci a přibližně 24–36 hodin před objevením se kožních lézí. Tento prodrom je pravděpodobnější u pacientů starších 10 let a je obvykle závažnější u dospělých.

Počáteční vyrážka

První vyrážka ve formě skvrnité vyrážky může být doprovázena krátkodobým zarudnutím kůže. Během několika hodin léze progredují v papuly a pak charakteristické, někdy patognomické puchýře, často intenzivně svědivé, na erytematózním podkladu. Tyto prvky se přeměňují na pustuly a poté se stávají krustou.

Plané neštovice (záda)
Изображение

Obrázek s laskavým svolením Ann Cain prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Plané neštovice (obličej)
Изображение

Obrázek s laskavým svolením Renelle Woodall prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Fokální léze se vyvíjejí z makul po papuly a váčky, na kterých se pak tvoří krusta. Charakteristickým rysem planých neštovic je, že léze se objevují ve shlucích, takže jsou v různých fázích vývoje v jakékoli dané oblasti. Vyrážka může být generalizovaná (v závažných případech), postihující trup, končetiny a obličej, nebo omezenější, ale téměř vždy postihuje horní část trupu.

Ulcerózní léze lze nalézt na sliznicích, včetně orofaryngu a horních cest dýchacích, oční spojivky, rektální a vaginální sliznice.

V dutině ústní puchýře okamžitě praskají a neliší se tedy od lézí herpetické gingivostomatitidy, často způsobují bolest při polykání.

Léze na pokožce hlavy mohou způsobit bolestivé zvětšení okcipitálních a blízkých krčních lymfatických uzlin.

Nové vyrážky se obvykle přestanou objevovat do 5. dne a většina krusty do 6. dne; téměř všechny krusty zmizí za méně než (<) 20 dnů po nástupu onemocnění.

Infekce virem varicella zoster po očkování

Někdy se u očkovaných dětí rozvinou plané neštovice (tzv. reinfekce planých neštovic); v těchto případech je vyrážka obvykle mírná, horečka je nižší než obvykle a doba trvání onemocnění je kratší; vyrážky jsou nakažlivé.

Komplikace

Může se vyvinout ve vezikulách sekundární bakteriální infekce (obvykle streptokokové nebo stafylokokové), které mohou vést k rozvoji celulitidy nebo ve vzácných případech nekrotizující fasciitidy nebo streptokokového toxického šoku.

Může se také vyskytnout myokarditida, hepatitida a hemoragické komplikace .

Akutní postinfekční cerebelární ataxie – jedna z nejčastějších neurologických komplikací u dětí; vyskytuje se v 1/4000 případů u dětí do 15 let (1).

Může se také objevit příčná myelitida .

Reyeův syndrom (Rhea) , vzácná, ale závažná komplikace v dětství, se může vyvinout 3–8 dní po objevení se vyrážky a rozvíjí se hlavně po užití aspirinu.

Vývoj encefalitida u dospělých může být život ohrožující.

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ 3rd, Kurland LT: Populační studie komplikací planých neštovic. Pediatrie 78(4 Pt 2):723-727.

Diagnóza planých neštovic

• Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření

Podezření na plané neštovice může být u pacientů s charakteristickou vyrážkou, která je obvykle základem diagnózy. Vyrážka může být zaměněna s projevy jiných virových kožních infekcí.

Pokud je diagnóza pochybná, jsou nutné objasňující laboratorní testy, například:

• Polymerázová řetězová reakce (PCR) k detekci virové DNA
• Imunofluorescence pro detekci virového antigenu v elementech léze
• Sérologické studie
• Virologická studie
• Zanckův nátěr

V sérologických testech průkaz IgM protilátek proti viru varicella zoster (VZV) nebo sérokonverze anti-VZV protilátek svědčí pro akutní infekci.

Vzorky se obvykle získávají seškrábáním spodiny léze a transportují se do laboratoře ve zkumavkách obsahujících speciální médium pro růst viru. Při infekci virem herpes simplex nebo herpes zoster ukazuje Zanckův nátěr povrchového seškrábnutí ze spodiny nově prasklého vezikuly obarveného Wright-Giemsou nebo toluidinovou modří mnohojaderné obří buňky a epiteliální buňky s eozinofilními intranukleárními inkluzními tělísky. Kultivaci lze použít, ale má nižší citlivost než PCR a dlouhou dobu obratu (1–2 týdny).

Léčba planých neštovic

• Symptomatická léčba
• Někdy perorální antivirotika
• Intravenózní acyklovir u pacientů s oslabenou imunitou nebo s rizikem rozvoje závažného onemocnění

Lehké formy planých neštovic u dětí vyžadují pouze symptomatickou léčbu. Zmírnit svědění a zabránit škrábání kůže, které vyvolává sekundární bakteriální infekci, může být náročné. Pomoci mohou vlhké obklady nebo při silném svědění systémová antihistaminika a koupele z koloidních ovesných vloček.

Aby se zabránilo sekundární bakteriální infekci, pacienti by se měli pravidelně koupat a udržovat čisté spodní prádlo, ruce a nehty. Antiseptika by se neměla používat, pokud nejsou léze infikovány; bakteriální superinfekce se léčí antibiotiky.

Pacienti by neměli nastupovat do školy nebo se vracet do práce, dokud se poslední léze nezakryjí.

Antivirové léky a plané neštovice

Perorální antivirotika při předepsání imunokompetentním pacientům během prvních 24 hodin po nástupu vyrážky se trvání a závažnost příznaků mírně zkrátí. Protože je však onemocnění u dětí většinou benigní, antivirová léčba u zdravých dětí do 12 let se obecně nedoporučuje.

Orální valaciklovir, famciklovir nebo acyklovir by měly být předepisovány zdravým lidem s rizikem středně těžkého až těžkého onemocnění (1), včetně pacientů s některou z následujících charakteristik:

• ≥ 12 let a neočkovaní (≥ 18 let pro famciklovir)
• Kožní onemocnění (zejména ekzémy)
• chronické plicní onemocnění
• Dlouhodobá léčba salicyláty
• Současná léčba kortikosteroidy
• Sekundární případy jsou způsobeny kontakty v domácnosti, protože sekundární případy bývají závažnější než primární případy

Famciclovir nebo valaciklovir jsou antivirotikami volby pro imunokompetentní dospělé (1). Acyclovir je méně žádoucí volbou, protože jeho perorální biologická dostupnost je horší.

Imunokompromitovaní pacienti by měli dostávat intravenózně acyklovir po dobu ≥ 1 roku.

Od těhotná žena jsou vystaveni vysokému riziku komplikací planých neštovic, někteří odborníci doporučují podávat jim acyklovir nebo případně perorální valaciklovir. Ačkoli dostupné údaje o bezpečnosti jsou povzbudivé, bezpečnost antivirové terapie během těhotenství není dobře stanovena a s acyklovirem v těhotenství jsou delší zkušenosti než s valaciklovirem. Acyclovir a valaciklovir jsou léky kategorie B Těhotným ženám s těžkými planými neštovicemi by měl být podáván intravenózně acyklovir. Existuje málo údajů o bezpečnosti famcikloviru během těhotenství, proto se těhotným ženám běžně nedoporučuje.

Léčebné reference

1. 1. Výbor pro infekční nemoci, Americká pediatrická akademie. Červená kniha: 2021 – 2024 Zpráva Výboru pro infekční nemoci. 32. vyd. Americká pediatrická akademie; 2021

Prognóza planých neštovic

Plané neštovice u dětí jsou zřídka závažné. Závažné nebo smrtelné onemocnění se pravděpodobněji vyskytuje u následujících kategorií lidí:

• Взрослые
• Pacienti s potlačenou imunitou T-buněk (např. lymforetikulární karcinom)
• Pacienti, kteří dostávají kortikosteroidy nebo chemoterapii nebo kteří mají jinou imunosupresi
• Pacienti léčení antagonisty tumor nekrotizujícího faktoru (TNF).

Prevence planých neštovic

Infekce zajišťuje celoživotní imunitu.

Potenciálně vnímaví lidé by se měli pečlivě vyhýbat kontaktu s osobami schopnými přenášet infekci.

Očkování

Ve Spojených státech je k dispozici živá atenuovaná vakcína proti planým neštovicím ve 2 dávkových formách:

• Standardní dvoudávková vakcína proti planým neštovicím
• Kombinovaná vakcína proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím (MMRV).

Všechny zdravé děti a vnímaví dospělí by měli být očkováni 2 dávkami živé atenuované vakcíny proti planým neštovicím (viz Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [CDC] Age-Based Immunization Schedule for Children and Adolescents) (1). Očkování je důležité zejména pro ženy ve fertilním věku, osoby s vysokým rizikem onemocnění a osoby, které jsou v kontaktu s osobami s vysokým rizikem. Patří mezi ně zdravotničtí pracovníci, učitelé, pracovníci péče o děti a obyvatelé a zaměstnanci pečovatelských domů nebo jiných institucí (např. nápravných zařízení). Sérologický test ke zjištění stavu imunokompetence není před očkováním u dospělých obvykle vyžadován. Ve vzácných případech může vakcína podporovat tvorbu kožních projevů onemocnění podobných planým neštovicím u imunokompetentních pacientů, ale průběh onemocnění je obvykle mírný (

Očkování se doporučuje zdravotnickým pracovníkům, kteří nemají specifickou imunitu proti planým neštovicím. Zdravotničtí pracovníci ohrožení infekcí a vystavení planým neštovicím by měli dostat vakcínu co nejrychleji a své pracovní povinnosti mohou začít nejdříve o 21 dní později.

Očkování je kontraindikováno :

• Pacienti, kteří měli závažnou alergickou reakci (např. anafylaxi) po předchozí dávce vakcíny nebo na některou složku vakcíny.
• Pacienti se středně těžkým a těžkým akutním souběžným onemocněním (vakcinace je odložena do zotavení)
• Imunokompromitovaní pacienti
• Těhotné ženy a ženy, které plánují otěhotnět po očkování do 1 měsíce (na základě doporučení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [CDC]) nebo do 3 měsíců po očkování (na základě pokynů k očkování)
• Pacienti užívající velké dávky systémových kortikosteroidů
• Děti užívající salicyláty

Postexpoziční profylaxe

Po kontaktu s patogenem lze zabránit rozvoji infekce nebo oslabit její průběh intramuskulárním podáním imunoglobulinu viru varicella zoster (VariZIG). Postexpoziční profylaxe je indikována pro následující kategorie:

• Lidé s leukémií, imunodeficiencí nebo jiným závažným vysilujícím onemocněním bez známek imunity.
• Těhotné ženy bez potvrzené imunity
• Novorozenci, jejichž matky byly infikovány planými neštovicemi do 5 dnů před porodem nebo do 2 dnů po porodu
• Novorozenci narození před méně než 28 týdny a vystavení jinému patogenu než prostřednictvím matky, i když jejich matka má specifickou imunitu (novorozenci narození před více než 28 týdny a vystavení patogenu by měli dostávat imunoglobulin, pokud matka není imunní)

Imunoglobulin proti varicelóze (VariZIG) by měl být podán co nejdříve (a do 10 dnů po expozici), aby pomohl upravit průběh infekce nebo zabránit jejímu rozvoji.

Očkování by mělo být provedeno co nejdříve zdravým, vysoce rizikovým exponovaným jedincům, kteří jsou způsobilí k očkování (např. starší 1 roku a bez kontraindikací). Očkování může účinně zabránit nebo zmírnit onemocnění během 3 dnů a možná až 5 dnů po expozici.

Aby se zabránilo nemocničnímu přenosu, Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučuje postexpoziční profylaxi očkováním nebo imunoglobulinem varicella-zoster, v závislosti na imunitním stavu, pro zranitelné zdravotnické pracovníky a pacienty bez zdokumentovaných důkazů imunity (k dispozici na imunizaci zdravotnických pracovníků).

Reference prevence

1. 1. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF; Poradní výbor pro imunizační postupy, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): Prevence planých neštovic: doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP). MMWR Recomm Rep 56(RR-4):1-40, 2007.

Základy

• Plané neštovice způsobují tvorbu pustul a krustových lézí na kůži (často včetně pokožky hlavy) a mohou vést k ulcerózním lézím na sliznicích.
• Mezi komplikace patří rozvoj sekundární bakteriální infekce kožních lézí, zápal plic, cerebelární ataxie a u dospělých encefalitida.
• Podávejte perorálně valaciklovir nebo acyklovir pacientům s planými neštovicemi ve věku ≥ 12 let nebo famciclovir pacientům s planými neštovicemi ve věku ≥ 18 let nebo pacientům s kožními onemocněními (zejména ekzémem), chronickým onemocněním plic nebo léčeným kortikosteroidy.
• Acyklovir by měl být podáván intravenózně pacientům s oslabenou imunitou a dalším pacientům s rizikem rozvoje závažného onemocnění.
• Všechny zdravé děti a vnímaví dospělí by měli být očkováni.
• Pro postexpoziční profylaxi by měl být imunoglobulin proti varicella zoster předepsán pacientům s oslabenou imunitou, vnímavým těhotným ženám a novorozencům, jejichž matka onemocněla planými neštovicemi během 5 dnů před porodem nebo 2 dny po porodu.
• Poskytněte postexpoziční profylaxi vakcínou proti planým neštovicím pacientům ve věku ≥ 1 roku, kteří jsou imunokompetentní a způsobilí k očkování.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. Doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy pro použití vakcín proti herpes zoster
2. Imunizace zdravotnického personálu