Operace odstranění nádorů u psů a koček v Moskvě – konzultace s veterinářem

Ledviny jsou poměrně častým místem metastáz, zatímco primární nádory ledvin u psů a koček jsou poměrně vzácné. Tvoří přibližně 1,7 %, respektive 2,5 % všech nádorů u psů a koček. U koček je nejčastějším nádorem ledvin lymfom. Tato anatomická lokalizace představuje 5 % všech lymfomů u koček. [7] Renální lymfom u koček může být buď primárním onemocněním, nebo jedním z projevů multicentrické formy lymfomu [5]. U renálních lymfomů u koček nebyla zaznamenána žádná genderová predispozice; nejčastěji se vyskytuje u zvířat ve věku 6–7 let. Ačkoli je infekce FeLV (virus kočičí leukémie) považována za rizikový faktor pro rozvoj renálních lymfomů u koček, podle dostupných údajů je pouze 25–50 % zvířat s těmito neoplazmy FeLV pozitivních. Existují důkazy o zvýšeném výskytu kočičího lymfomu v důsledku infekce FIV (virem kočičí imunodeficience), ale předpokládá se, že tento virus ovlivňuje onkogenezi pouze nepřímo.[7]

Existují určité důkazy podporující možnost vzniku nádoru ledvin po transplantaci ledvin u příjemců. Ve studii provedené na Veterinární fakultě Pensylvánské univerzity v letech 1998 až 2010 se u 111 koček následně rozvinula neoplazie (25 %). U čtrnácti z 22,5 koček byl diagnostikován lymfom (14 %). Průměrný interval mezi transplantací a diagnózou lymfomu byl 25 dní a průměrná doba přežití (MST) po diagnóze lymfomu byla 56 dny. Tkáň od sedmi z těchto koček byla k dispozici pro histopatologickou analýzu jako vzorky z pitvy (n = 617) nebo biopsie (n = 2). Pět z těchto koček mělo multiorgánové postižení zahrnující různé orgány, včetně jater, sleziny, periferních a mezenterických lymfatických uzlin, tenkého střeva, močového měchýře, srdce, mezenterického tuku a pobřišnice. Čtyři z koček s multiorgánovým onemocněním měly postižení renálního alograftu, z nichž dvě měly také nativní lymfom ledvin. Všechny lymfomy byly klasifikovány jako difúzní velkobuněčné B-lymfomy středního až vysokého stupně, které jsou také nejčastějším podtypem lymfomu u lidí s posttransplantačními lymfoproliferativními poruchami.[5]

Příznaky nádorů ledvin jsou často nespecifické. Nádor postupuje nenápadně a klinické příznaky souvisejí se zvětšením hmoty nádoru a sníženou funkcí ledvin. Časté jsou anorexie, úbytek hmotnosti a břišní distenze, zatímco makroskopická hematurie, polyurie a polydipsie jsou méně časté. [8] Mezi typické klinické projevy spojené s nádory ledvin patří také hmatatelná ledvinová masa (oboustranné zvětšení je běžné u koček s renálními lymfomy), břišní diskomfort, otok pánevních končetin se zhoršenou lymfatickou drenáží a neurologické projevy (velké procento zvířat má postižení centrálního nervového systému). Příznaky zjevného selhání ledvin jsou vzácné, s výjimkou závažného bilaterálního onemocnění nebo případů, kdy je druhá ledvina postižena nenádorovým procesem.

Diagnostické vyšetření by mělo zahrnovat kompletní krevní obraz (s diferenciálním vyšetřením), počet krevních destiček, biochemické vyšetření séra a testy na FeLV a FIV. Pro posouzení postižení kostní dřeně a stanovení stadia onemocnění je indikována tenkojehlová aspirace nebo biopsie kostní dřeně. Analýza kostní dřeně je zvláště důležitá u zvířat s anémií, buněčnou atypií a leukopenií. Kromě toho je k potvrzení diagnózy nutná tenkojehlová aspirace nebo biopsie ledvin, případně lze biopsii získat během endoskopického vyšetření či diagnostické laparotomie. K určení imunofenotypu, rychlosti proliferace nádoru a klonality lze také použít histochemii a imunohistochemii.

V mnoha případech budou výsledky krevních testů normální. Zvířata s hematurií mohou vykazovat známky regenerativní anémie. Výsledky analýzy biochemických parametrů renálních funkcí v krevním séru budou většinou normální, s výjimkou zvířat s bilaterálním těžkým poškozením ledvin. Ve vzácných případech se může hyperkalcemie vyvinout jako paraneoplastický syndrom.

Cytologická analýza močového sedimentu může občas odhalit nádorové buňky, ale analýza moči je obvykle nedokáže detekovat. Častá je proteinurie a může se objevit hematurie.[7]

Cytologicky aspiráty renálního lymfomu typicky obsahují homogenní populaci rozptýlených buněk s cytomorfologickými znaky odpovídajícími velkým nezralým lymfocytům. Jsou pozorovány četné lyzované buňky a „skvrny“ pozadí. Neoplastické lymfocyty často vykazují mírný až výrazný pleomorfismus, mají jádra obsahující jednotný retikulární chromatin a malé až střední množství bazofilní cytoplazmy. Občas jsou viditelná jadérka a vzácně mohou neoplastické lymfocyty obsahovat jasně růžové cytoplazmatické granule.[5] Velké neoplastické lymfocyty lze obvykle snadno odlišit od buněk renálního tubulárního epitelu. Renální epitelové buňky mají hojnější a často vakuolizovanou cytoplazmu, kulatá jádra s nezřetelnými jadérky a mají tendenci tvořit malé listy a shluky.[3] Velkobuněčný lymfom obvykle nezpůsobuje problémy s cytologickou diagnózou, protože velké maligní lymfoidní buňky jsou dobře viditelné. V tomto případě mezi výhody cytologického vyšetření patří možnost rychlé diagnózy s nízkými finančními náklady a minimálním traumatem pro pacienta. Někteří autoři poznamenávají, že lymfoidní povahu je snazší určit cytologicky než histologicky. [4]

Malobuněčný lymfom se v ledvinách vyskytuje vzácně, ale představuje diagnostickou výzvu, protože jej nelze cytologicky odlišit od lymfocytárního zánětu. V tomto případě bude nutné histologické vyšetření k rozlišení mezi zánětlivými a neoplastickými procesy.[3]

Imunohistochemie s různými monoklonálními a polyklonálními protilátkami určuje specifický původ a stupeň diferenciace lymfomu. Panel markerů zahrnuje běžný leukocytární antigen (CD45), markery B-buněk (CD20 a CD79a), markery T-buněk (CD3 a CD5) a další markery. [4] Imunofenotypizace nejčastěji odhaluje imunofenotyp B-buněk, ale často je možná i varianta T-buněk. [7] V případě nízké informačního obsahu cytologického vyšetření lze použít průtokovou cytometrii. Tato neinvazivní diagnostická metoda je užitečným nástrojem pro rozpoznání nádorových mas. V případech, kdy jsou morfologické nebo imunofenotypové vlastnosti populace lymfoidních buněk nejednoznačné, se k diferenciaci lymfomů, lymfoidních hyperplazií a zánětů používá PARR (PCR pro přestavby antigenních receptorů).

Renální nádory s nefromegalií lze detekovat na rentgenových snímcích břicha. [7] Nádorové masy břicha jsou viditelné na běžných rentgenových snímcích, ale k jejich odlišení od nádorů jiných struktur – jaterního laloku, slinivky břišní, vaječníků – jsou nutné kontrastní studie. [8] K posouzení funkce ledvin a parenchymální architektury lze použít intravenózní urografii (IVU) nebo renální angiografii. Ve většině případů může ultrazvuk doplnit nebo dokonce poskytnout podrobnější výsledky ve srovnání s radiografickými metodami. Ultrazvuk ledvin umožňuje neinvazivní posouzení architektury orgánů, navíc tato vyšetřovací metoda umožňuje přesnou a bezpečnou perkutánní biopsii tenkou jehlou (FNAB) nebo biopsii jádra jakýchkoli patologických struktur. [7] Ultrazvukové zobrazování typicky ukazuje bilaterální (>80 % případů), nepravidelně zvětšené ledviny s hypoechogenním subkapsulárním okrajem a difúzním šířením nádoru po celé kůře. V přibližně 1/3 případů jsou postiženy i další orgány břicha. [6] Ultrazvuk může také posoudit lokální invazi nádoru do sousedních cévních struktur, jako je vena cava. Mezi sofistikovanější zobrazovací metody patří magnetická rezonance (MRI) a počítačová tomografie (CT). Kromě toho lze k posouzení funkce ledvin a rychlosti glomerulární filtrace (GFR) použít scintigrafii.

Při vývoji léčebných strategií pro pacienty s renálním lymfomem je metodou volby kombinovaná chemoterapie, protože onemocnění je obvykle bilaterální a/nebo generalizované. Lze použít standardní protokoly (modifikace protokolů CHOP). Odpověď na léčbu je často horší než u jiných forem lymfomu. Často je nutná substituční terapie, zejména při počátečním projevu, před stanovením definitivní diagnózy. V některých případech vyžaduje těžká azotemie snížení dávky cytotoxického léčiva. Dávky léčiva lze po odstranění počáteční azotemie zvýšit. Zvláštní opatrnosti je třeba při užívání léků, které vyžadují jakýkoli stupeň renálního vylučování (např. cyklofosfamid). Při užívání doxorubicinu je nutná hojná souběžná infuzní terapie a léčivo by mělo být používáno s opatrností kvůli jeho těžké nefrotoxicitě. [1] U zvířat s jednostranným renálním lymfomem lze potenciálně použít nefrektomii. Bohužel není možné spolehlivě potvrdit, že je postižena pouze jedna ledvina; proto většina odborníků doporučuje použití chemoterapie ve všech případech renálního lymfomu.

Pokud hovoříme o prognóze onemocnění, je třeba zvážit, že kočky s renální formou lymfomu mají ve srovnání s jinými formami lymfomu horší odpověď na chemoterapii, a proto se dlouhodobé remise a přežití dosahuje jen zřídka. [7] Podle publikovaných údajů v literatuře se odpověď na léčbu renální formy lymfomu vyskytuje u 25 % případů a průměrná délka života je 4,5 měsíce. [8]

Klinický případ

Majitelka Mary (intaktní, nekastrované feny skotského fold teriéra, 2 roky stará) poprvé navštívila veterinární kliniku třetí strany 22. října 2016 se stížností na vizuální zvětšení objemu břicha své kočky. Nebyly pozorovány žádné významné změny v chování zvířete. Po vizuálním vyšetření bylo pacientce předepsáno ultrazvukové vyšetření (dále jen USA) břišní dutiny, jehož výsledky odhalily výraznou nefromegalii, ložiskové útvary v ledvinách do velikosti 15-17 mm, hypoechogenní, kulaté, homogenní struktury (Obr. 1). Na základě ultrazvukového nálezu byla stanovena diagnóza renálního lymfomu. Pacient podstoupil ultrazvukově naváděnou aspirační biopsii ledvin tenkou jehlou k cytologickému vyšetření. Výsledky morfologické diagnostiky potvrdily předběžnou diagnózu renálního lymfomu. Byly také zaznamenány hematologické poruchy: středně těžká normocytární normochromní anémie, zvýšené hladiny kreatininu v krvi na 619 mmol/l, močoviny na 21,1 mmol/l. ELISA testy na FeLV a FIV byly negativní. Rentgen hrudníku neodhalil žádné známky metastáz. Bohužel nebyl proveden rozbor moči. Pacient byl odeslán k onkologovi k léčbě.

Obr. 1. Ultrazvuk ledvin z 22.10.2016. XNUMX. XNUMX

Při úvodní návštěvě onkologa 25. října 2016 byla palpačně zjištěna nefromegalie, povrch ledvin byl nodulární. Hmotnost zvířete byla 2,0 kg. Kontrola celkového klinického krevního testu odhalila progresi anémie se středně silnou regenerační odpovědí. Navzdory nepříznivé prognóze bylo rozhodnuto o zahájení léčby chemoterapií. Pacientovi byla nabídnuta metronomická chemoterapie přípravkem Endoxan v dávce 50 mg/m2 tělesného povrchu perorálně jednou za 1 dny, Prednisolon v dávce 3 mg/m40 tělesného povrchu injekčně s dalším přechodem na perorální podávání v dávce 2 mg/kg hmotnosti jednou denně, a také souběžná symptomatická terapie ke stabilizaci stavu červených krvinek. Kontrola krve 1. října 1 odhalila stabilizaci červených krvinek, stejně jako hladiny močoviny a kreatininu v krvi. Poté nebyly po celou dobu sledování pozorovány žádné známky anémie ani zvýšené hladiny močoviny a kreatininu v krvi. Během kontrolního ultrazvuku ledvin 29. listopadu 2016 (Tab. 1) byla zjištěna významná pozitivní dynamika: velikosti ledvin v normálním rozmezí, mírná heterogenita parenchymu obou ledvin, ložisková změna na lebečním pólu pravé ledviny 16 mm se změnou kontury ledvin. Vzhledem k pozitivní dynamice na pozadí terapie bylo rozhodnuto pokračovat v předepsané léčbě s prodloužením kúry na 3 měsíce s periodickými dynamickými vyšetřeními krevního obrazu a ultrazvukem močového systému. První kúra metronomické chemoterapie však byla dokončena před plánovaným termínem – 18. prosince 2016 – z důvodu komplikace v podobě progresivní leukopenie (Tab. 2). Stabilizace hladiny leukocytů byla dosažena injekcemi Neipomaxu v dávce 5 mcg/kg subkutánně jednou denně po dobu 1 dnů. Na pozadí terapie bylo také zaznamenáno zvýšení hladiny ALT a relativní eozinofilie (Tab. 2). Zhoršení celkového stavu v podobě snížené aktivity a silného línání bylo zaznamenáno jednou, nicméně majitelé tyto změny spojují s nástupem říje. Hmotnost po léčbě byla 2,5 kg.

První období remise trvalo 139 dní. Dne 6. května 2017, během dalšího kontrolního ultrazvuku močového systému (Tab. 1) byla zjištěna negativní dynamika: změny v kontuře obou ledvin, fokální změny se sníženou echogenitou na lebečním pólu pravé ledviny o 7 mm. Hmotnost v době léčby byla 2,9 kg. Pacientovi byla obnovena metronomická chemoterapie v dříve indikovaných dávkách. Průběh léčby byl 3 měsíce. Kontrolní vyšetření v tomto období byla prováděna méně často z osobních důvodů majitele pacienta. Při provádění kontrolních krevních testů na pozadí terapie bylo zaznamenáno zvýšení ALT (Tab. 2). Kontrolní ultrazvuk indikuje částečnou regresi nádoru a stabilizaci nádorového procesu (Tab. 1).

Další období remise trvalo 133 dní. Dne 16. prosince 2017, během dalšího kontrolního ultrazvuku močového systému (Tab. 1) byla zjištěna negativní dynamika: heterogenita parenchymu obou ledvin (výskyt hypoechogenního okraje podél periferie), nerovnoměrné kontury obou ledvin. Během stejného období byla pozorována říje, silné svlékání a úbytek hmotnosti až o 2,6 kg. Pacientovi byla obnovena metronomická chemoterapie v dříve indikovaných dávkách. Průběh byl 3 měsíce. Kontrolní vyšetření v tomto období byla prováděna méně často z osobních důvodů majitele pacienta. Během kontrolních krevních testů na pozadí terapie byla zaznamenána leukopenie (Tab. 2). Kontrolní ultrazvuk indikuje částečnou regresi nádoru a stabilizaci nádorového procesu (Tab. 1).

Další období remise trvalo 129 dní. Dne 12. července 2018, během dalšího kontrolního ultrazvuku močového systému (Tab. 1) byla zjištěna negativní dynamika: heterogenita parenchymu obou ledvin, nerovnosti kontur ledvin, zvětšení velikosti ledvin. Byla také zaznamenána leukopenie (Tab. 2), v souvislosti s čímž bylo rozhodnuto odložit podávání přípravku Endoxan s omezením příjmu glukokortikoidů v dříve uvedených dávkách. Hmotnost v době podání žádosti byla 2,8 kg. Průběh užívání léku trval 2 měsíce, na jejichž pozadí byla zaznamenána pozitivní dynamika na ultrazvukovém snímku ledvin (Tab. 1) s částečnou regresí nádoru a stabilizací nádorového procesu. Další období remise v době psaní článku pokračuje a je již více než 240 dní.

Abych to shrnul, rád bych poznamenal několik bodů:

1. Celková délka života od okamžiku diagnózy je již více než 930 dní, z čehož období remise činí celkem více než 640 dní;
2. Pacientka nedostávala vysokodávkovou chemoterapii; léčebná doba byla celkem 290 dní a sestávala ze 3 cyklů metronomické chemoterapie a 1 cyklu hormonální terapie;
3. Během chemoterapie nebyly pozorovány žádné negativní změny v celkovém stavu pacienta; hlavními komplikacemi chemoterapie byly leukopenie, periodické zvýšení hladin ALT, ale tyto změny neovlivnily celkový stav pacienta a byly snadno korigovány symptomatickou terapií.

Níže jsou uvedeny souhrnné údaje o výsledcích dynamických průzkumů (Tabulka 1, Tabulka 2)

Tabulka 1. Výsledky dynamického ultrazvukového vyšetření ledvin.

datum

Dynamické změny

Kočky mají zvláštní vlastnost – jsou tajnůstkářské v projevování symptomů. A často to, že kočka začala více spát, méně jíst, hubnout, se přičítá například věku, než aby hledala příčinu ve špatném zdravotním stavu. Pokud růst postihuje kůži, bude to zaznamenáno dříve. Pokud mluvíme o poškození vnitřních orgánů, pak je tvorba často zjištěna až v pokročilých stádiích. Aby k takovým situacím nedocházelo, doporučují lékaři našeho centra každoroční prohlídku vašeho mazlíčka – lékařskou prohlídku. Onemocnění odhalí v rané fázi, kdy sami majitelé ještě nic netuší.

Obvyklá místa lokalizace nádoru u koček jsou mléčné žlázy, lymfatický systém a kůže.

Druhy nádorů

• Nádory mléčných žláz. Na rozdíl od psů je většina nádorů mléčné žlázy u koček zhoubných. I malý uzlík velikosti hrášku může způsobit metastázy, nejčastěji do plic. Pokud na břiše své kočky nahmatáte bulku, vezměte ji co nejdříve k lékaři.
• Opukholi koji. Kožní nádory jsou nejčastěji benigní, ve formě lipomů nebo papilomů. Mezi maligní a široce známé patří fibrosarkom kůže, zhoubný nádor, který se vyskytuje v místě vpichu. Donedávna se věřilo, že k němu dochází po očkování v místě vpichu, jako reakce na adjuvans vakcíny. Podle posledních údajů může vznik nádoru způsobit jakákoliv injekce. Jedinou útěchou je, že je vzácný.
• Nádory lymfatického systému. Nejnepříjemnější je lymfom. Nádor se může projevovat různými způsoby: lokálně a difuzně, postihuje různé orgány a způsobuje různé příznaky. Nejčastěji jsou postižena střeva a lymfatické uzliny. Pro lymfom jsou vždy podezřelé příznaky jako dlouhotrvající nebo opakující se průjmy, krev ve stolici, zvracení, hubnutí, nechutenství. Lékař tuto nemoc ze seznamu diferenciálních diagnóz neodškrtne, dokud si nebude jist její nepřítomností. Při podezření na lymfom u kočky se doporučuje vyloučit latentní onemocnění, jako je kočičí imunodeficience a kočičí leukémie. Jedná se o virová onemocnění, přenášejí se z kočky na kočku blízkým kontaktem a jsou častější u chodících zvířat. Tyto viry mají schopnost provokovat tvorbu nádorů a riziko vzniku lymfomu u takového zvířete se zvyšuje desetinásobně.

Co můžete udělat, abyste neonemocněli?

Za prvé, prevence je všechno. Takže vítejte na vaší každoroční kontrole. Zahrnuje návštěvu lékaře, vyšetření krve a moči, ultrazvuk nebo rentgen. Lékař může mít podezření, že něco není v pořádku, kde si toho nemusíte všimnout nebo to považujete za zvláštnost vaší kočky.

Za druhé, včasná sterilizace pomůže zkrotit kočičí touhu utéct, a tím výrazně snížit riziko infekce imunodeficiencí a leukémií, a tedy i lymfomem. Včasná sterilizace (před 8 měsíci) navíc zabraňuje novotvarům mléčných žláz.

Co dělat, když u své kočky objevíte nádor?

Pokud u své kočky nezávisle na sobě objevíte výrůstek, i té nejmenší, nečekejte a neodkládejte, vezměte kočku k vyšetření na veterinární kliniku. Lékař určí, jak nebezpečný je váš nález, a případně provede další testy. Například rentgen nebo cytologické vyšetření.

Rentgenový snímek nám umožní posoudit přítomnost metastáz v jiných orgánech a cytologie nám může poskytnout předběžnou diagnózu. Ke stanovení definitivní diagnózy je často nutná histologie – odběr relativně velkého vzorku nádorové tkáně, nejlépe po odstranění. Na základě výsledků studie lze učinit další závěry o prognóze a vyhlídkách na budoucí život pacienta.

Naše centrum nabízí téměř všechny možné metody diagnostiky a léčby nádorů. Existují i ​​tak úzcí specialisté, jako je laboratorní cytolog a chirurgický onkolog, kteří dokážou celý proces řídit od začátku – stanovení diagnózy až do konce – předepisují terapii na základě výsledků histologie a zaručují pečlivý a správný management pacienta.

Operační sál vybavený nejmodernější technikou a nemocnice pro zvířata vyžadující intenzivní péči a pečlivou péči v pooperačním období zaručují nejvyšší úroveň operací a následné pooperační péče.