Jak dlouho žijí psi s metastázami v plicích?
Obecně je třeba upozornit na převahu hematogenní cesty metastázy nad lymfogenní. Před zahájením plánování léčby je nutné posoudit faktory ovlivňující agresivitu onkologického procesu. U sarkomů měkkých tkání je třeba věnovat pozornost následujícím faktorům:
• Velikost nádoru: nádory u psů větších než 5 cm mají 3x vyšší pravděpodobnost, že budou metastázovat
• Lokalizace nádoru: Průměrná délka života psů s kožní invazí byla téměř 3krát delší než u psů se svalovou invazí. Také sarkomy na končetinách mají agresivnější růst než sarkomy v oblasti hlavy.
• Mobilita vůči okolním tkáním je příznivým prognostickým faktorem.
Po provedení morfologické studie lékař obdrží cenné prognostické informace:
• Stupeň diferenciace nádorových buněk: čím nižší je diferenciace, tím pravděpodobnější je vzdálená metastáza a rychlý lokální invazivní růst nádoru.
• Čím více ložisek nekrózy v nádoru, tím horší je jeho citlivost na záření a chemoterapii.
• Počet mitóz v nádoru udává stupeň jeho malignity, nejzhoubnější nádory mají v zorném poli více než 20 mitóz
Hlavní léčebnou metodou sarkomů je operace. V tomto případě je velmi důležité odstranit veškerou nádorovou tkáň, to znamená provést radikální operaci. K tomu je třeba dodržovat následující zásady:
• Ablasticita – Úplné odstranění nádorových buněk z těla a zabránění jejich vstupu do rány během operace. Nejdůležitější při ablastickém odstranění sarkomu měkkých tkání je správné určení hranic resekce nádoru ve zdravých tkáních. Jak sarkom roste, stlačuje okolní tkáň a vytváří takzvanou pseudokapsulu – oblast zhutněné tkáně kolem nádoru. Tato pseudokapsula není překážkou pro průchod nádorových buněk, proto by při odstraňování nádoru neměl být resekční okraj blíže než 3 cm od hranic pseudokapsle.
U postvakcinačního sarkomu koček je minimální vzdálenost k okraji nádoru 5 cm. Poškození pouzdra při odstraňování nádoru je nepřípustné. Místo biopsie musí být v oblasti odstraňované tkáně. Často při plánování operace k odstranění sarkomu je nutné naplánovat rekonstrukční část k uzavření defektu vzniklého po odstranění nádoru. Je třeba připomenout, že po absolvování onkologické části operace je nutné vyměnit rukavice a nástroje, aby nedošlo ke kontaminaci operační rány nádorovými buňkami. Pokud jsou na nádoru vředy nebo jiné poškození kůže, musí být pokryty sterilními ubrousky, aby se rukavice a nástroje nedotýkaly nádorové tkáně. Během operace by se nádor neměl zvedat, mačkat nebo na něj tlačit, protože to vše stimuluje uvolňování nádorových buněk do krevního oběhu těla.
• Princip opláštění: sarkomy měkkých tkání se šíří interfasciálními prostory, proto je při operaci nutné odstranit všechny anatomické struktury a tkáně obsažené v nádoru ve společném fasciálním pouzdru, tedy všechny svaly a obal fascie jim.
U koček je jedním z nejagresivnějších sarkomů měkkých tkání postvakcinační fibrosarkom. Jeho název je spojen s hypotézou, že příčinou tohoto nádoru je adjuvans obsažený v mnoha vakcínách. Způsobuje chronický zánět s proliferací v oblasti vpichu a stává se spouštěčem pro rozvoj sarkomu. Existují také údaje o virové povaze onemocnění a o genetické predispozici některých linií koček ke vzniku tohoto novotvaru. Tento nádor vykazuje agresivní invazivní růst a má minimální dobu zdvojení 9 dní. Pro srovnání, nejagresivnější nádor prsu má zdvojnásobení nádorové hmoty 30 dní.
Postvakcinační sarkom metastázuje zřídka, v méně než 20 % případů a zpravidla v pokročilých případech nebo po neradikální operaci a následném relapsu. K vyléčení zvířete je proto nutné diagnostikovat onemocnění co nejdříve a provést radikální operaci. Každý veterinář by si měl vyvinout onkologickou pohotovost a provést cytologické vyšetření bulky u koček v místě vakcinace nebo injekce léků. Varovné příznaky rozvoje fibrosarkomu jsou:
• Otok, který přetrvává déle než 3 dny. měsíce po očkování
• Hrudka větší než 2 cm v průměru
• Bulka, která se zvětší 4 týdny po očkování.
Pro ablastické odstranění tohoto nádoru je nutné provést širokou excizi nádoru. Operační okraje by měly být alespoň 3 cm od okraje nádoru, to však nemusí stačit. Mezi některými veterinárními onkology v současnosti panuje názor, že vzdálenost 5 cm od viditelné hranice nádoru by měla být považována za bezpečnou. V současné době se studuje účinnost ozařování a chemoterapie vedle chirurgického zákroku u postvakcinačního kočičího fibrosarkomu. Adjuvantní chemoterapie je dle našeho názoru oprávněná při pozitivním resekčním okraji. Existují studie, které prokazují zvýšení průměrné délky života u koček užívajících adjuvantní chemoterapii samotným doxorubicinem, ale tyto údaje vyžadují další studium.
Jako preventivní opatření a pro zlepšení možné resekability nádoru lze navrhnout následující opatření:
• Neaplikujte vakcínu do oblasti mezi lopatkami.
• Vakcína proti vzteklině se aplikuje pod kůži pravé nohy.
• Vakcína proti FeLV se podává pod kůži levé nohy.
• Zbývající vakcíny se aplikují do pravého ramene.
Při léčbě epidermálních nádorů nastávají hlavní problémy tehdy, když lékař podcení maligní potenciál nádoru. Nejčastěji k tomu dochází u kožních nádorů, které nemají velký průměr. Pokud mluvíme o nezhoubných nádorech, pak k vyléčení zvířete postačí chirurgické odstranění při dodržení zásad ablastiky. Chirurgický okraj u benigních nádorů může být maximálně 0,5 cm zdravé tkáně od okraje nádoru. U maligních nádorů závisí chirurgický okraj na histologickém typu kožního nádoru. Pokud lékař nejprve neprovede morfologickou diagnostiku nádoru, pak jeho chirurgická intervence nemusí být radikální.
Zde je typický klinický příklad: francouzský buldoček, fenka, 3 roky stará, nesterilizována. Majitelé si všimli malého kožního výrůstku o průměru 1 cm na přední tlapce. Pes ho pravidelně olizoval. Na veterinární klinice, kam majitelé chodili, lékař diagnostikoval papilom, vizuálně, bez morfologické diagnózy. Nádor odstranil v lokální anestezii. Histologická diagnostika odebraného materiálu nebyla provedena. Po 5-7 dnech se v místě operace vytvořil otok o průměru 2-3 cm, periodicky se uvolňovalo a hojení bylo pomalé. Po 14 dnech byly stehy odstraněny, ale k fúzi primárním záměrem nedošlo.
Po 30 dnech se v místě operace vytvořil vředovitý povrch o průměru 2-3 cm, který psa velmi obtěžoval. Poté majitelé kontaktovali naši kliniku. Po cytologickém vyšetření byla stanovena diagnóza kožního mastocytomu. Byla provedena opakovaná operace k excizi tumoru a pooperační průběh radiační terapie celkovou dávkou 45 Gray a adjuvantní chemoterapie lomustinem v dávce 70 mg/m2, 1x za 3 týdny – 5 cyklů. Nedošlo k relapsu nádoru (doba sledování byla více než 3 roky). Jedná se o poměrně úspěšný příklad léčby recidivujícího mastocytomu.
Podle našich statistik za 4 roky evidujeme 12 případů úmrtí u pacientů s recidivou tohoto nádoru. Často kromě lokálního relapsu nacházíme metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, méně často v játrech a slezině. Mastocytom vyžaduje radikální odstranění. Hranice chirurgického odstranění by neměla být blíže než 2-3 cm od viditelných hranic nádoru.
V tomto případě platí, že čím větší je průměr nádoru, tím dále, pokud možno, resekční linie by měla jít. Mastocytomy jsou citlivé na radiační terapii, proto je pokud možno nutná kombinovaná léčba. Neoadjuvantní radiační terapie umožňuje zmenšit velikost odstraňovaného nádoru a přeměnit neoperabilní nádory na operabilní. Chemoterapie není příliš účinná při léčbě zvířat s diagnostikovaným mastocytomem.
Při výskytu více novotvarů, stejně jako při nádorových relapsech a metastázách v regionálních lymfatických uzlinách používáme kombinaci prednisolonu v dávce 40 mg/m2 a vinblastinu v dávce 2-2,5 mg/m2, popř. lomustin v dávce 60-90 mg/m2. Účinnost nepřesahuje 30 % nejčastěji pozorujeme parciální regresi nádoru. V poslední době jsou k dispozici nové chemoterapeutické léky pro léčbu mastocytů u psů.
Jedná se o inhibitory tyrozinkinázy, MASIVET a PALLADIA. Nejsou registrovány v Rusku, takže s jejich používáním máme málo zkušeností. MASIVET předepisujeme v dávce 12,5 mg/kg 1x denně po dobu 6 týdnů, poté lze dávku snížit na 9 mg/kg. Jejich účinnost vyžaduje další studium. U koček jsou mastocytomy mnohem méně časté než u psů, ale nejčastěji jsou mnohočetné a metastázují do jater a sleziny. U spinocelulárního karcinomu a melanomu kůže bude stačit ustoupit 2 cm od viditelných hranic nádoru.
Na závěr bych chtěl formulovat pár pravidel, která lékaři pomohou vyvarovat se chyb při léčbě onkologických pacientů.
1) Vždy proveďte morfologickou diagnostiku nádoru, pokud to není možné, považujte jej za maligní.
2) Před přijetím terapeutických opatření je nutné zvíře vyšetřit na přítomnost vzdálených metastáz.
3) Pokud existuje více možností léčby zhoubného novotvaru, je vhodné dát přednost té nejspolehlivější a nejradikálnější z možných a přijatelnou pro majitele. Recidivující nádory jsou vždy zhoubnější než primární nádory a mají horší prognózu.
4) Pokud je detekován maligní nádor, léčba by měla začít co nejrychleji, protože metastázy se mohou objevit kdykoli.
5) Cytologická diagnostika v onkologii není konečná, při rozhodování o předepisování dlouhodobé léčby (chemoterapie, radioterapie) nebo eutanazie zvířete je nutné se řídit výsledky histologie.